| Homem de 51 anos,internado na Unidade Coronária com diagnóstico de angina instável de recente começo, apresentando quadro de dor retroesternal associada a alterações isquêmicas ao eletrocardiograma. A cineangiocoronariogafia mostrou artérias coronárias dilatadas,sem obstruções, sendo constatada a presença de múltiplas fistulas, originando-se de ambas as artérias coronárias e drenando para a cavidade ventricular esquerda. O ecocardiograma transesofágico com injeção de microbolhas nas coronárias confirmou importante roubo coronário. É colocado em discussão o diagnóstico e a conduta. Este é um dos raros casos, publicados na literatura, de fístulas coronárias drenando para o ventrículo esquerdo e o primeiro com alterações eletrocardiográficas em repouso. |
Multiple Coronary Artery to
Left ventricle Fistulae A 51 year-old man was admitted to the coronary care unit due an episode of retroestenal pain with ischaemic alterations in electrocardiogram. It was make the diagnosis of unstable angina. Cinecoranariography showed dilated coronary arteries without obstructions and multiples coronary fistulas draining into left ventricular cavity. Transesophagic echocardiogram with microbubbles injection into coronary arteries showed an important coronary steal phenomena.It is discussed the diagnosis and the treatment. This is one ofthe rare cases of coronary fistulas draining into the left ventricular cavity and the first one with alterations in the rest ECG. |
Fistula coronária é uma anomalia congênita ou adquirida, caracterizada por uma comunicação anormal entre uma artéria coronária e uma câmara cardíaca ou à artéria pulmonar. A ocorrência de fistulas coronárias é fato incomum. Cieslinski e col1,em estudo retrospectivo de 4.016 cinecoronariografias (CINE),realizadas num período de cinco anos, só encontraram um caso de fistula coronária. São várias as causas de fistulas coronárias adquiridas, descritas na literatura:secundárias à miectomia septal para tratamento cirúrgico de miocardiopatia hipertrófica2, pós-traumatismo torácico3, pós-biópsia miocárdica em pacientes transplantados4 e provocada pelo fio guia durante angioplastia coronária5.
As fistulas de origem congênita, entretanto, são muito incomuns sendo que a grande maioria delas drena para a artéria pulmonar ou para uma câmara direita (átrio ou ventrículo direito). Fístulas congênitas drenando para a cavidade ventricular esquerda são ainda mais incomuns havendo poucos casos descritos na literatura. Teno e col6,em recente revisão, só encontraram 15 casos publicados de fistulas congênitas drenando para o ventrículo esquerdo (VE). De um totalde 5.000 CINE revistas por Branco e col7 apenas 14 (menos que 0,3%) foram encontradas e dessas, apenas uma(0,02%) drenava para o VE.
Homem de 51 anos, branco, contador, procurou o hospital devido a ocorrência de dois episódios de dor retroestemal opressiva, de intensidade moderada,sem irradiações,duração de mais de 30min, não relacionadas a esforços fisicos ou emoções,com melhora espontânea. O 1°episódio havia sido às 10h e 02°às 12h quando resolveu procurar socorro médico.Foi atendido no SPA (Serviço de Pronto Atendimento)do hospital,já assintomático. O único dado importante na HPP era a história de um sopro detectado aos 20 anos de idade quando lhe foi recomendado parar de jogar futebol. Um ano após,voltou a praticar o esporte com muita freqüência sendo que até seis meses antes do quadro atual o paciente ainda o fazia pelo menos uma vez por semana, deixando de o fazer somente por falta detempo. Único fator de risco para coronariopatia era tabagismo de 20 cigarros/dia desde os 13 anos de idade.
O exame fisico era inteiramente normal.Pressão arterial l20/80, freqüência cardiaca (FC) 60bpm. Ausência de sopros. O eletrocardiograma (ECG) (figura 1) mostrava ritmo sinusal, ÂQRS + 30°,ondas T negativas, profundas, simétricas, em DI, aVL, V3 a V6, infra desnível de segmento ST de 2mm em V4e V5,além de ondas R amplas em V5 e V6, sugerindo presença de isquemia de parede anterior e lateral(anterior extenso)além de hipertrofia ventricular esquerda(HVE).
O diagnóstico inicial foi angina instável de inicio recente. O paciente foi, então, internado na Unidade Coronária onde deu entrada assintomático sendo medicado com ácido acetil-salicilico + heparina IV + nitroglicerina IV (de acordo com a rotina de angina instável do Serviço). Não foi iniciado betabloqueador devido a FC já se encontrar em 60 bpm. Os exames laboratoriais de rotina(inclusive dosagens enzimáticas) não apresentaram qualquer alteração.A teleradiografia de tórax foi normal. O ecocardiograma (ECO) mostrava hipocinesiade parede anterior. Não havia aumento de cavidades, nenhum sinal de hipertrofia septal e nenhuma alteração valvular.
O paciente permaneceu assintomático, porém, diante da persistência das profundas alterações eletrocardiográficas após 24h de terapêutica anti-isquêmica máxima foi indicada a realização de CINE. A injeção em tronco da artéria coronária esquerda mostrou artérias muito dilatadas e a presença de grande quantidade de contraste em cavidade ventricular esquerda (figura 2). O mesmo ocorreu quando a injeção foi feita pela coronária direita. Não havia qualquer obstrução nas artérias coronárias. Havia hipocinesia leve e difusa. Foi feito o diagnóstico de múltiplas fistulas originando-se de ambas artérias coronárias drenando para cavidade ventricular esquerda.
Evolutivamente o paciente manteve-se assintomático, mesmo após a suspensão de toda a medicação. Com a finalidade de tentar melhor identificar os sítios de drenagem dentro do VE foi realizado Eco transesofágico com injeção de microbolhas nas artérias coronárias, que confirmou a presença de grande volume de sangue sendo desviado (roubo coronário)tanto da coronária esquerda quanto da coronária direita para a cavidade de VE (figura 3).
Após 10 dias de internação o paciente permanecia assintomático. O ECG não se modificou durante todo o período de internação. Recebeu alta hospitalar apenas com ácido acetil-salicilico 100mg/dia. Dois meses após a alta, hospitalar o paciente mantinha-se assintoinático e com o ECG inalterado.
Foi feito, então, cintigrafia miocárdica de perfusão que não conseguiu documentar a presença de isquemia miocárdica,já que as alterações de segmento ST, já muito importantes em repouso, não pioraram durante o esforço e não houve diferença na perfusão com o radioisótopo.
O paciente se encontra atualmente assintomático, em controle ambulatorial, sem uso de medicação.
O diagnóstico de fistula coronária é feito, quase que invariavelmente, através de um achado durante a realização de CINE. Dependendo da magnitude do roubo coronário podem ocorrer alterações heinodinâmicas significativas. Quando as fistulas drenam para as cavidades direitas podem provocar um sopro contínuo com hiperfluxo pulmunar imitando uma cardiopatia com shunt esquerdo-direito e po- dem, até mesmo,levar o paciente à insuficiência cardìaca. Jà as fistulas que drenam para VE, provavelmente, por se esvaziarem em uma cavidade de maior pressão, não apresentam sopro ou apresentam sopro apenas na diástole, funcionando com um padrão semelhante ao da insuficiência aórtica. Na grande maioria dos casos, as fistulas não causam qualquer sintoma. São descritos, entretanto, casos evoluindo com endocardite infecciosa, insuficiência cardíaca e isquemia miocárdica provocada pelo roubo coronàrio. Já foram descritas até mesmo casos de infarto do miocárdio8, porém, quadros de angina de peito são pouco comuns.
O caso ora apresentado já seria incomum por se tratar de fistulas drenando para o VE(apenas 15 casos na revisão de Teno e col6). O fato deste paciente ter sido internado em uma Unidade Coronária com o diagnóstico inicial de angina instável, o torna ainda mais incumum. A confirmação deste diagnóstico tornaria um caso inédito na literatura pois nenhum dos casos publicados, por nós levantados, ampresentava alterações isquêmicas no ECG de repouso. Os seguintes achados falam a favor da presença de isquemia miocárdica, tendo sido afastadas doenças habitualmente encontradas na clínica cardiológica que cursam com alterações na repolarização do tipo encontrado neste caso: cardiopatia hipertensiva com HVE, pela ausência de história de hipertensão arterial e de sinais de hipertrofia ao ECO; estenose aórtica levando à HVE com alterações na repolarização, pela falta de achados clinicos,ecocardiográficos e hemodinâmicos compatíveis; miocardiopatia hipertrófica, pela ausência de hipertrofia septal ao ECO; distúrbios na condução intraventricular (bloqueios de ramo) pela ausência de alterações características no ECG; sindrome de pré-excitação, pela ausência de história de palpitações, encurtamento do intervalo PR e onda delta ao ECG. A presença de alterações segmentares (hipocinesia de parede anterior) ao ECO na mesma região sugerida pelas alterações eletrocardiográficas é um forte argumento a favor da presença de isquemia miocárdica. Este exame foi realizado em aparelho considerado de boa qualidade, por ecocardiografista experiente.
Há, entretanto, alguns argumentos contra este diagnóstico: a total ausência de sintomas até então, mesmo durante grandes esforços (jogando futebol); a persistência das mesmas alterações eletrocardiográficas, mesmo depois do desaparecimento dos sintoma; a não demonstração da presença de isquemia pela cintigrafia de perfusão.
Agradecemos aos autores pela valiosa contribuição (este artigo foi publicado - Arq Bras Cardiol, volume 68 (n° 4), 281-284, 1997)
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