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Embolia Pulmonar: diagnóstico através da arteriografia pulmonarAutor: Rafael Aron Abitbol; Afonso José C. Soares; Antônio Luis Belmont; Anderson Pozzer Gularte; Jacques Hilton WaismanUnidade de Tratamento Intensivo - Hospital de Força Aérea do Galeão - RJ |
Os autores relatam um caso de tromboembolismo pulmonar resultante de uma provável trombose venosa profunda, após longa permanência no leito. Indicam os procedimentos diagnósticos utilizados, destacando a importância do uso da arteriografia pulmonar.
A embolia pulmonar (EP) pode ser definida como a impactação de material dentro dos ramos do leito arterial pulmonar. Este material é constituído na maioria das vezes por coágulos de sangue ( tromboémbolos ) e mais raramente por células neoplásicas, gotículas de gordura, bolhas de ar, líquido amniótico ou qualquer substância exógena injetada na circulação . Portanto, a principal causa de EP é tromboembólica, secundária à trombose venosa profunda (TVP). Porém, o diagnóstico só é feito em um terço dos casos, e com alta taxa de mortalidade nos dois terços restantes. Na maioria dos casos, ambos os pulmões são acometidos, com alta incidência nos lobos inferiores.
I.M.O., mulher, 70 anos , intemada no Serviço de Clínica Médica do HFAG, com doença osteo-articular à esclarecer no membro inferior esquerdo ( articulação coxo-femural). Permaneceu 30 dias em investigação diagnostica, apresentando dor lombar e na articulação acometida, sem intercorrências clínicas, porém sem condições de mobilização.
No 31° dia, apresentou elevação da temperatura com alterações laboratoriais e clínicas sugestivas de pneumonia nosocomial: leucocitose com desvio para a esquerda; tosse com expectoração purulenta e estertoração crepitante bibasal. Foi realizado raio-X de tórax com alterações compatíveis com pneumonia. Iniciado antibioticoterapia com mefoxin 1g 6/6 h.
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Figura 1. (Clique aqui para aumentar) Figura 1 - Raio X de tórax realizado na enfermaria. |
No 34° dia houve piora do quadro , com hipotensão (80/50 mmHg) e insuficiência respiratória aguda com cianose de extremidade . Foi então transferida para o CTI com diagnóstico prévio de choque séptico , onde foram realizadas medidas de suporte hemodinâmico através de reposição de volume e associação de drogas vasoativas ( dopamina + dobutamina ); oxigênio sob cateter nasal e associação de tobramicina ao esquema antibiótico inicial . A gasometria arterial revelava acidose, hipoxemia moderada e baixa saturação de oxigênio. Foi submetida a Raio-X de tórax : áreas de condensações bilaterais com presença de derrame pleural à direita. Realizado eletrocardiograma : Taquicardia sinusal (105 b.p.m.) e alterações de repolarização compatíveis com a idade da paciente.
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Figura 2. (Clique aqui para aumentar) Figura 2 - Áreas de condensações bilaterais com presença de derrame pleural à direita. |
2° dia UTI: Quadro clínico mantido , com a paciente dependente de drogas vasoativas e baixas concentrações de oxigênio no sangue arterial. Submetida a toracocentese: líquido sero-hemorrágico. Realizado ecocardiografia: aumento ventricular e atrial direito com abaulamento do septo interatrial para à esquerda e movimento paradoxal do SIV compatível com sobrecarga pressórica das câmaras direitas. F sist art pulmonar = 55mmHg . Insuficiência tricúspide moderada . VE hipercinético e de dimensões normais com dobutamina . FE = 70%.
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Figura 3. (Clique aqui para aumentar) Figura 3 - Após toracocentese. Áreas de condensações bilaterais com presença de derrame pleural à direita.. |
3° dia UTI: Quadro clínico mantido sem alterações, mantendo baixas saturação de oxigênio, refratária à medidas com drogas broncodilatadoras e fisioterapia respiratória. Resultados laboratoriais sugestivos de EP : aumento de LDH ; TQO e BT . Submetida à arteriografia pulmonar contrastada : falha de enchimento em um dos ramos da artéria pulmonar direita e diminuição da perfusão periférica difusa . Realizado heparinização plena .
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Figura 3. (Clique aqui para aumentar) Figura 3 - Arteriografia pulmonar contrastada : falha de enchimento em um dos ramos da artéria pulmonar direita e diminuição da perfusão periférica difusa. |
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Figura 4. (Clique aqui para aumentar) Figura 4 - Arteriografia pulmonar contrastada - detalhe da artéria pulmonar direita evidenciando falha de enchimento em um dos ramos da artéria pulmonar direita e diminuição da perfusão periférica difusa. |
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Figura 5. (Clique aqui para aumentar) Figura 5 - Arteriografia pulmonar contrastada - detalhe da artéria pulmonar esquerda e seus principais ramos . |
4° dia UTI: Sem alterações significativas.
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Figura 6. (Clique aqui para aumentar) Figura 6 - Raio x de tórax não evidenciando alterações significativas aos anteriores. |
5° dia UTI: Piora do quadro clínico, com deterioração da função renal (oligúria + aumento das escórias nitrogenadas) e queda da FA.
6° dia UTI: Com aumento do leucograma e diminuição da saturação de oxigênio no sangue. Evolui para prótese ventilatória.
7° dia UTI: Parada cárdio - respiratória, com insucesso nas manobras de reanimação.
O diagnóstico clínico da EP não é confiável, sendo a suspeita o ponto mais importante em precipitar a investigação diagnostica. Diagnóstico definitivo é obtido pela realização de arteriografia pulmonar, embora se possa ter boa acurácia com outros métodos diagnósticos.
O ECG é importante no diagnóstico diferencial ; mas nos casos de EP usualmente revela apenas uma taquicardia sinusal. Quando há importante sobrecarga ventricular direita, pode demonstrar o padrão clássico da EF ; SI Q3 desvio do eixo para a direita e alterações isquêmicas do segmento ST. Da mesma forma, a radiografia do tórax pode ser inespecífica; porém em alguns casos pode-se observar zonas avasculares (sinal de Westmark ), elevação de hemicúpula diafragmática e aparecimento de derrame pleural.
Normalmente a gasometria arterial mostra hipoxemia acompanhada de hipocapnia, podendo em alguns casos revelar hipercapnia. A cintilografia pulmonar perfusional é o único exame complementar com boa chance de confirmar, ou excluir o diagnóstico de EP antes da realização da arteriografia pulmonar, porém esta apresenta uma eficácia maior. No entanto, num estudo realizado por Edlvin e col, 30 % dos pacientes com manifestações clínicas de embolia pulmonar, apresentavam perfusão pulmonar dentro da faixa da normalidade .
A taxa de acometimento das extremidades inferiores nos pacientes com suspeita de embolia pulmonar, têm sido usualmente evidenciado com base nos sinais objetivos como: dor, edema, eritema e sinal de Homan, o que corresponde à somente 11 à 37% dos pacientes. No caso em questão, a arteriografia pulmonar foi fundamental para o diagnóstico de embolia pulmonar.
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