Repercussões Psiquiátricas na Síndrome de Sheehan: Relato de Caso e Revisão da Literatura


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Autores: Luiz Alberto Pereira¹, Ana Paula Porto Rödel², Deise Mendes da Silva², Flávia Pereira Carvalho², Márcia Tabarelli², Najlah Rashad Muslih Ahmad²

Universidade Federal de Santa Maria

1 - Endocrinologista, orientador.
2 - Acadêmicas de medicina da

Introdução

Denomina-se Síndrome de Sheehan o panhipopituitarismo decorrente de necrose hipofisária pós parto, geralmente associada com complicações obstétricas, especialmente hemorragia ou choque (1). É relatado que 50% dos pacientes com choque pós parto desenvolvem panhipopituitarismo (2). As manifestações clínicas de deficiências hormonais das células alvo (tireóide, adrenal e gônadas) remontam meses até anos, sendo as principais características iniciais agalactia e amenorréia. Como o tempo há perda de pelos axilares e pubianos, atrofia mamária, sinais e sintomas de hipotireoidismo e sintomas gerais de adinamia, fraqueza (1). O paciente frequentemente fica apático e raramente procura atenção médica (2).

A paciente pode se apresentar com crise de insuficiência adrenal aguda, muitas vezes associadas com manifestações psiquiátricas que podem dominar o quadro clínico (2,3,4,5). Vários relatos descrevem intercorrências psiquiátricas associadas, na evolução da doença. Apatia, depressão e deterioração mental são consideradas características quase invariáveis(2). Em geral, os pacientes tornam-se dependentes, sonolentos, irritáveis, negativistas e perdem sua iniciativa (4).

Material e Métodos

Foi realizada a revisão de prontuário de uma paciente que faz acompanhamento no ambulatório de Endocrinologia do HUSM. I.H., feminino, 39 anos, encaminhada de Santo Angelo, interna no Hopital Universitário de Santa Maria (HUSM) em choque, sudorese, hipotermia, perda da consciência. Foi encaminhada do hospital de sua cidade onde estava internada há 5 dias com quadro de hipotensão, mal estar, vômitos, psicose, alucinações e delírios. Não respondeu adequadamente às medidas de urgência, melhorando parcialmente com administração empírica de corticóides injetável. Persistia em mal estado geral e dor abdominal difusa.

Na história pregressa, foi relatado parto gemelar traumático, com um natimorto, há 7 meses e amenorréia há 6 meses. Desde esta época vinha apresentando episódios de dor abdominal difusa e fraqueza, com aproximadamente três hospitalizações por estas queixas. Há 1 mês começou a apresentar períodos de euforia, taquilalia, alucinações, delírios associados a depressão, labilidade emocional e um episodio de crise tipo conversiva. Os exames gerais estão descritos na tabela 1. Recebeu alta com clorpromazina. Não foi prescrito corticóide após alta por que o diagnóstico ainda não era definitivo.

Dois meses após a paciente reinterna com quadro semelhante ao anterior, novamente respondendo ao uso de corticóides intravenosos. Avaliação psiquiátrica constatou risco de suicídio, conduta depressiva (tristeza, fadiga, hipoatividade, perda de interesse, sentimento de desvalia, abandono, choro) e neurótica (conversão, ansiedade,queixas somáticas múltiplas) e sintomas gerais de irritabilidade, distúrbios do sono, idéias delirantes, e desconfiança. Na avaliação psiquiátrica foi estimado uma duração aproximada de 3 meses para estes sintomas.

As hipóteses diagnósticas foram de Síndrome de Sheehan ou Doença de Addison associada com psicose orgânica não especificada. Recebeu alta com corticóide via oral, reposição estrogênica e clorpromazina. Exames endocrinológicos foram feitos (tabela 2), mas o diagnóstico de Síndrome de Sheehan definitivo foi feito posteriormente, durante o segmento ambulatorial no serviço de endocrinologia do HUSM. O acompanhamento psiquiátrico foi breve, logo sendo suspensa a medicação antipsicótica. Atualmente a paciente está assintomática, apenas com reposição hormonal.

Discussão

A síndrome de Sheehan caracteriza-se por deficiências hormonais de glândulas efetoras dependentes da hipófise, ou seja, tireóide, adrenal e gônadas. Isto foi evidenciado pelo quadro clínico e exames laboratoriais (tabela 2), especialmente pela ausência de resposta da hipófise em aumentar a produção do hormônio luteinizante (LH) em resposta ao hormônio liberador do LH (LH-RH). A despeito da normalidade da concentração sérica do hormônio pituitário TSH (hormônio liberador da tiroxina), seu valor esta inapropriado em relação ao nível reduzido de tiroxina (T4), indicando falência de uma hipófise em responder a um feedback fisiológico (1).

A associação de desordens psiquiátricas com distúrbios endócrinos é bem reconhecida e tem sido extensamente descrita na literatura, particularmente em relação a desordens da tireóide (3,7). A síndrome de Sheehan torna-se especialmente interessante por congregar múltiplas deficiências hormonais, podendo-se hipotetizar que as manifestações psiquiátricas comuns a cada deficiência pudessem fundir-se em um quadro psiquiátrico contendo várias características. Sheehan e Summers (3), 12 anos após o primeiro relato da síndrome (em 1939), publicaram achados psiquiátricos em um estudo de 143 casos. Torpor mental acentuado foi observado em 41,2%, com perda da iniciativa, do sentido de direção, falta de interesse por familiares e amigos e nenhum desejo de retornar ao lar após alta hospitalar. Foi observado que delírio era comum mas mania era rara (3,5). Pacientes com síndrome de Sheehan podem apresentar-se com psicose (2,8,9,10), ou apenas com delírio (11). Foi relatado este tipo de apresentação em 50% dos casos no Quênia, sendo que irritabilidade e confusão ocorreram em todos estes casos (2). Pacientes com hipopituitarsimo podem tornar-se dependentes, sonolentos, irritáveis, negativistas, perderem a iniciativa e o sentido de direção (4), ainda apresentarem psicose orgânica precedendo ou seguindo o coma hipopituitario (6). Estes estudos corroboram os achados do presente relato.

A deficiência adrenal costuma apresentar-se com sintomas que incluem: apatia, fadiga, anedonia, pobreza de pensamento, negativismo, isolamento social (4). Conduta depressiva ocorre em 75% dos casos, euforia ocorre em casos de maior duração (7). Grande parte dos sintomas do caso relatado concordam com estes achados. Também a maioria dos sintomas somáticos apresentados, como hipotensão, choque, dor abdominal e vômitos são achados usuais no hipocortisolismo isolado (1).

A deficiência de hormônios tireoidianos frequentemente produz sintomas psiquiátricos, incluindo depressão, letargia e prejuízo da cognição (7). Sintomas como fadiga, diminuição da libido e prejuízo da memória também são observados, mais raramente podem apresentar-se com psicose orgânica verdadeira (“loucura mixedematosa”) caracterizada frequentemente por delírio paranóide ou demência cortical (4). Quando se fala em síndrome de Sheehan, muitos destes sintomas coincidem com aqueles observados na deficiência adrenal, além de outros já relatados na referida síndrome.

Como a apresentação psiquiátrica pode dominar o quadro, o diagnóstico pode ser retardado, especialmente quando o estado emocional da paciente torna difícil o convívio familiar, o que prejudica a coleta da história pregressa. História de parto complicado pode ser o único fator que somado à manifestação psiquiátrica e orgânica leve o médico a uma hipótese diagnóstica. Bahemuka et al (2) relatou um caso de uma paciente onde o quadro foi interpretado como apenas psiquiátrico e foi realizada a transfência para um hospital de doenças mentais. Neste hospital foi constatada hipotensão com evolução para choque hipovolêmico e a paciente foi novamente transferida para um hospital geral. Todo este tempo decorrido pode ter contribuído para o óbito da paciente que ocorreu 24h após admissão.

Em geral, a terapia de reposição hormonal irá melhorar algumas manifestações psiquiátricas, porém fadiga crônica, falta de iniciativa e prejuízo da memória são os mais resistentes ao tratamento (4). No presente relato, com a melhora significativa do quadro psiquiátrico pelo uso de corticóide, pode-se inferir que as manifestações eram secundárias às deficiências hormonais. Soma-se a isto o fato de que tais manifestações surgiram recentemente, coincidindo cronologicamente com a evolução da doença orgânica. A literatura vem a concordar com os achados psiquiátricos, reforçando esta hipótese. Por outro lado, o método utilizado para coleta de dados não permite descartar totalmente a hipótese de uma patologia psiquiátrica pregressa à internação. Além disto, a patologia orgânica poderia ser um fator precipitante dos sintomas em um paciente com doença psiquiátrica potencial.

Conclusão

É importante salientar que tanto o clínico quanto o psiquiatra devem estar atentos a pacientes com alterações psiquiátricas e história obstétrica recente, mesmo que a história ou o exame físico não se enquadrem naqueles padrões clássicos da síndrome de Sheehan. Um atraso da terapia com corticóides, na espera de um diagnóstico correto, pode levar ao óbito.

Referências

1) Greenspan, FS et al: Basic & Clinical Endocrinology. Ed Aplenton & Lange, 1994, 4a edição
2) Bahemuka M et al: Sheehan’s syndrome presenting with psychosis. East African Medical Journal 1981; 58: 324-328
3) Dissanayake AW et al: Hypopituitarism with paranoid psychosis: a description of two cases. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. 1969; 32: 233-235
4) Reus, VI: Behavioral disturbances associated with endocrine disorders. Ann. Rev. Med. 1986; 37: 205-214
5) Ball JRB et al: Head injury, hypopituitarism and paranoid psychosis. Med. J. Aust. 1974; 2: 402-405
6) Parker et al: Recoverable organic psychosis after hypopituitary coma 1976; 17: 132-133
7) Flaherty et al: Psiquiatria - diagnóstico e tratamento. Artes médicas, 1995, 2a edição.
8)Thomas MJ: Sheehan’s syndrome with psychosis. J Assoc Physicians India 1985; 33(2): 175-176
9) Kitis G: Sheehan’s syndrome with psychosis. Proc R Soc Med 1976; 69(11): 805-806
10) Hanna SM: Hypopituitarism - Sheehan’s syndrome presenting with organic psychosis: J Neurol Neurosurg Psychiat. 1970; 33(2): 192-193
11) Khanna S et al: Hypopituitarism presenting as delirium: Int J Psychiatry Med 1988; 18(1): 89-92

Qualquer dúvida ou sugestão envie um e-mail para Ana Paula Porto Rödel

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