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Transtorno Crônico de Tique: Síndrome de Gilles de la Tourette - Tratamento Psicoterápico ou Psicofarmacológico? Autor: Luis Carlos Calil Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria Mestre em Saúde Mental pela FMRP-USP Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba MG Daniela Ramiceli Sextanista do curso de Medicina da FMTM. Monitora da Disciplina de Psiquiatria da FMTM

Introdução

A síndrome de Gilles de la Tourette (SGT) foi descrita pela primeira vez em 1885 por Gilles de la Tourette com o relato de nove casos apresentando tiques crônicos motores e vocais (2).

Os critérios utilizados pela CID-10 (1), definem tique como movimento motor involuntário, rápido, recorrente e não rítmico (usualmente envolvendo grupos musculares circunscritos) ou produção vocal, de início súbito e sem propósito aparente. Entre uma em cinco a uma em dez crianças podem apresentar tiques transitórios, com remissão espontânea.

A SGT é definida como uma forma de transtorno de tique na qual há ou houve tiques motores múltiplos e um ou mais tiques vocais, embora não precisem ser simultâneos. Inicia-se na infância ou adolescência, os tiques motores precedem os vocais, agravam-se na adolescência e persistem na vida adulta. Podem ser suprimidos por períodos curtos de tempo, exacerbados pelo estresse e desaparecer durante o sono (1) .

Epidemiologia: Há uma prevalência estimada em 1:2000, pode haver associação genética entre síndrome de Tourette e transtornos de hiperatividade por déficit de atenção e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). A proporção de homens para mulheres com esta síndrome é de 3:1. (3) .

Etiologia: Os gânglios da base e as estruturas talâmicas e corticais relacionadas, têm sido implicadas na biopatologia da síndrome de Tourette. Estudos funcionais in vivo com Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) sugerem que a redução dos gânglios da base está acompanhada por um decréscimo do metabolismo dos gânglios da base e fluxo de sangue.

Estudos imunohistoquímicos dos gânglios da base tem demonstrado que projeções dopaminérgicas, serotoninérgicas e noradrenérgicas que modulam atividades dos circuitos tálamo-cortical-corticoestriado tem sido implicadas na síndrome de Tourette e no TOC (4).

Relato de Caso

1ª Consulta aos 03/3/98

Queixa Principal - "tiques desde os sete anos".

Identificação e antecedentes pessoais e familiares - Paciente do sexo masculino, 16 anos, natural e procedente de Uberaba. É o 2º de prole de 3, parto a fórceps, com ptose palpebral e estrabismo corrigidos cirurgicamente.
Mãe apresenta sintomas que se enquadram nos critérios de TOC, da CID-10 (1).
Quieto até os quatro anos, agitado após os sete anos, dificuldade de concentração, repetiu 2ª série e duas vezes a sexta série; cursa a sexta série. Enurese até os oito anos. Não preenche critérios para transtorno hipercinético (1).
Apresenta comportamentos obsessivos com limpeza e simetria, insuficientes para se diagnosticar TOC, pelos critérios da CID-10 (1) . Aos sete anos professoras sugeriram avaliação com psicóloga porque suava as mãos ao entregar trabalhos, pigarreava e levantava os ombros, o que era interpretado como conduta desafiadora. Os tiques motores localizam-se na região cervical e facial. Seguiram-se tiques vocais que foram freqüentes até os dez anos.

A seguir será feito breve relato, baseado exclusivamente em informações colhidas dos pais e do paciente, dos profissionais, tratamentos e resultados obtidos, até a evolução atual. Para alguns medicamentos não se obteve informação da dosagem prescrita.

Submeteu-se a sete meses de "psicoterapia" a contragosto, a terapeuta dizia que "podia fazer tudo, menos quebrar os objetos" – falou para a mãe que a psicóloga devia achá-lo louco, pois nunca pensara em quebrar as coisas. Simultaneamente, foi avaliado por neurologista que prescreveu 10 mg de Clorpromazina durante três meses, em razão da enurese, que remitiu.

Aos dez anos intensificaram balançar e puxar a cabeça. Avaliado por outro neurologista que constatando reflexos normais, sugeriu seguimento com psicóloga; não aderiu. Aos doze anos acentuaram-se os tiques e começava a se isolar. Avaliado por neurocirurgião, que explicou o quadro como fase normal da pré-adolescência, nada havendo a fazer.

Aos quatorze anos, agressivo, quebrava objetos em casa, agredia a mãe fisicamente, que chamou polícia registrando boletim de ocorrência. Outro neurologista prescreveu 25 mg de Clorpromazina e Biperideno, sem resultado. Nesta época iniciara uso de maconha sem que os pais soubessem.

Farmacêutico prescreveu e manipulou medicamentos que não sabem a composição, usou-os por cerca de um mês sem resultado. Outra Psiquiatra prescreveu Clobazam resultando em exacerbação da agressividade. Outra neurologista prescreveu Clordiazepóxido e encaminhou para psicoterapia. Ficou sedado e mais agressivo. Abandonou medicamento e terapia. Clínico orientou que poderia ter melhora após dez anos de tratamento, informação que angustiou paciente e mãe.

Estado atual: 3/3/98 - Na véspera da presente consulta, queria "injetar ar na veia". Não estava em uso de qualquer medicamento. Humor deprimido. Tenta conter sentimentos que revelam sua fragilidade, dissimulando-os com comportamento agressivo.

Explosivo, baixo limiar a frustração, com freqüência se envolve em situações de agressão física quando alguém imita seus gestos. Em conseqüência tem se isolado socialmente, falta às aulas e pretende abandonar os estudos. Intensos e freqüentes tiques motores na região cérvico-facial, que têm se acentuado.

Conduta: 3/3/98 - Clomipramina 75 mg/dia; Haloperidol 1 mg/dia.

Evolução - incluiu-se relatos dos contatos telefônicos e das consultas.

8/3/98 - Fone - insone - Acrescentado 2 mg de Clonazepam.

1/4/98 - Fone - tem estado agressivo e usando medicação em dose maior que prescrita - solicita-se que antecipe consulta.

02/4/98 - Em uso de 75 mg Clomipramina; 4 mg Clonazepam e 2 mg Haloperidol. Neste mês tentou suicídio usando 700 mg de Fenobarbital. Noutro dia 6 mg de Clonazepam, 7 latas de cerveja, depois usou maconha em uma festa. Dormiu durante 3 horas na festa.

Pai entrega carta escrita pelo paciente com o seguinte trecho: "--- se me suicidei é porque eu tinha certeza do que eu queria o tick me incomodava muito". Dirigindo-se à namorada "--- eu tinha duas personalidade --- as vezes eu carinhoso derrepente eu mudava já era grosso eu não sei o que acontecia".

Hoje pela manhã usou maconha, "que acalma e reduz os tiques". É a primeira vez que relata o uso de maconha para os pais ou médico. Pensamento suicida, contudo firmou acordo de continuar tratamento, e se acentuar ideação suicida, entrará em contato. Exame físico, pupilas dilatadas, fotorreagentes, provável conseqüência do uso de maconha.

Persistem tiques motores faciais e cervicais. Sudorese profusa excessiva que o incomoda, provável efeito colateral da Clomipramina

Conduta: Fluoxetina 40 mg/dia; Haloperidol 5 mg/dia; Lorazepam 1 mg.

07/4/98 - Fone - apresentou impregnação neuroléptica - torção cervical – acrescentado Biperideno 8 mg/dia.

12/5/98 - Em uso de 75 mg de Clomipramina; 5 mg de Haloperidol; 8 mg de Biperideno e 1 mg de Lorazepam. Persistem alguns tiques faciais, menos freqüentes e intensos que anteriormente. Nega uso de drogas neste período. Findou ideação suicida, diz ter "melhorado 90%". Assíduo às aulas, com bom desempenho, interesse e atenção. Tirou dez em uma prova, o que o deixou exultante. Evidente melhora da auto-estima. O relacionamento social se intensificou.

Conduta: Haloperidol 5mg/dia; Fluoxetina 40mg/dia; Biperideno 6 mg/dia e 1 mg de Lorazepam.

12/6/98 - Fone - os tiques têm reduzido na freqüência e intensidade, o convívio social se intensificou, freqüenta escola com assiduidade e prazer.

Discussão

Recentes estudos tem sugerido que o TOC é heterogêneo, com algumas formas relacionadas aos tiques ou SGT(5). Tais pacientes com TOC freqüentemente se beneficiam de terapia combinada com inibidores seletivos de recaptação de serotonina mais neurolépticos, enquanto aqueles sem SGT ou tiques não melhoram com a associação de neurolépticos (5). O caso relatado é de SGT e depressão, não havendo preenchimento dos critérios para TOC, contudo a mãe do paciente apresenta TOC, estando de acordo com a associação genética entre SGT e TOC (5) .

Indivíduos severamente afetados podem ter sérios problemas emocionais incluindo a depressão grave. Algumas dessas dificuldades parecem estar associadas com o distúrbio, enquanto outras resultam de graves conseqüências sociais, acadêmicas e profissionais que são seqüelas graves. Em alguns casos, o desespero pela interrupção do funcionamento social e profissional é tão grave que os indivíduos podem cogitar e tentar suicídio (3). No caso relatado, diagnosticou-se síndrome de Guilles de la Tourette na primeira consulta, todavia elegeu-se tratar inicialmente o quadro depressivo com ideação suicida.

Considerou-se reativos ao transtorno de tique, o comportamento hiperativo da infância; o transtorno de ajustamento com agressividade; o uso de maconha e o quadro depressivo. A vinheta da carta, da uma dimensão da angustia causada pelos tiques. A respeito do tratamento da SGT, as evidências são: