Autor: Braulio Santos Rua – monitor sênior - Centro de Treinamento Berkeley

Identificação

D.P.F., 52 anos, masculino, casado, professor, natural da Bahia, reside em Realengo, espírita kardecista.

QP: “dor no peito”

HDA

Há 24h vem apresentando dor na base do hemitórax direito, de início súbito, moderada intensidade, ventilatório dependente, sem irradiações e que alivia discretamente com o uso de dipirona. Nega tosse ou dispnéia.

Relata internação há 22 dias devido a IAM, sendo submetido a PTCA de coronária direita sem sucesso. Evoluiu com disfunção bi-ventricular. Permaneceu internado por 15 dias, mantendo-se em repouso domiciliar desde a alta.

HPP

Hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e IAM recente.
Nega diabete melito. Nega hemotransfusões. Nega alergias medicamentosas. Em uso regular de: aspirina 200mg/dia; carvedilol 12,5mg/dia; atorvastatina 20mg/dia; espironolactona 25mg/dia; captopril 75mg/dia.

História Social

Tabagista, carga tabágica 30maços/ano.

Exame Físico

Lúcido e orientado no tempo e espaço. Ansioso. Corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico. Peso: 88 kg. Altura: 1,70m.
PA= 110 x 75 mmHg  ; FC= 82bpm.
Sem turgência jugular. Pulsos carotídeos simétricos e ausência de sopro carotídeo.
ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros ou extra-sístoles
AR: expansibilidade preservada bilateralmente, MV diminuído em base direita, sem ruídos adventícios, ausência de hipertimpanismo à percussão.
Abdômen: peristalse presente, flácido, indolor.
MMII: sem edema, panturrilhas livres, pulsos pediosos palpáveis e simétricos.

Exames Complementares

ECG

RX

Exames Laboratoriais

Ecocardiograma

Dimensões cavitárias e espessura de paredes do VE normais. Aumento biatrial. Veia cava de calibre aumentado e sem variação respiratória. Disfunção sistólica moderada do VE. Disfunção sistólica grave do VD, sinais de sobrecarga pressórica e movimentação paradoxal do septo. Acinesia inferior, infero-lateral e infero-septal. IM mínima e IT leve.
Pericárdio de aspecto normal, sem sinais de derrame pericárdico.

PERGUNTAS

1) Levando-se em consideração apenas história e exame físico, quais seriam as principais hipóteses diagnósticas?
Neste paciente com história de IAM recente e insucesso na tentativa de revascularização miocárdica percutânea, mesmo na ausência de dor típica, é impossível descartar a hipótese de síndrome coronariana aguda.
A síndrome de Dressler (pericardite pós-infarto), ainda que normalmente curse também com febre e atrito pericárdico, é outro diagnóstico diferencial.
Devemos também pensar em TEP (dor pleurítica em um paciente com história de imobilização), ainda que de acordo com os critérios de Wells, esse seja uma paciente com baixa probabilidade clínica (probabilidade média de 3.6% para TEP).
Outro diagnóstico menos provável, mas que deve ser afastado, é uma apresentação atípica de pneumonia

CRITÉRIOS DE WELLS

2) Após a realização dos exames complementares, qual a principal hipótese diagnóstica a ser investigada? Que exames poderiam confirmar esta hipótese?
A presença de altos títulos do dímero D nos obriga a continuar a investigação para TEP. A ausência de achados eletrocardiográficos e radiológicos típicos não são capazes de excluir este diagnóstico. Para confirmar a hipótese poderíamos lançar mão de cintilografia ventilação-perfusão, TC helicoidal, RNM ou angiografia pulmonar.
A hipótese de síndrome coronariana aguda perde força quando analisamos em conjunto uma dor torácica atípica, um ECG sem alterações isquêmicas agudas (O ECG revela HBAE, zona inativa inferior e retificação do segmento ST em parede anterior, lateral e lateral alta), um ecocardiograma sem alterações de contratilidade além das que eram esperadas em parede inferior e marcadores de necrose miocárdica negativos. Ainda que tenhamos certeza de que o paciente possui doença coronariana, ela não parece ser a causa do quadro clínico e não seria capaz de explicar títulos tão expressivos do dímero D.
A pericardite pode explicar a leucocitose. Além disso, a ausência de derrame pericárdico não afasta o diagnóstico. Porém, a ausência de manifestações eletrocardiográficas (supradesnivelamento difuso do segmento ST, ondas T apiculadas e infradesnivelamento do segmento PR) na presença de dor torna o diagnóstico menos provável.

3)Confirmado o diagnóstico, qual seria a melhor estratégia terapêutica para este paciente? Há indicação para o emprego de trombolíticos?

Este paciente deve ser heparinizado, sendo a HBPM preferida por apresentar menor ligação a proteínas plasmáticas, ter melhor via de administração, não possuir necessidade de controle laboratorial e estar associada a uma menor incidência de HIT (trombocitopenia induzida por heparina). Ainda não está bem estabelecido na literatura o uso de trombolíticos no TEP com estabilidade hemodinâmica mas disfunção de VD (trombose submaciça), estando seu uso reservado para os casos que cursam com instabilidade hemodinâmica (trombose maciça) e com um intervalo máximo de 14 dias desde o início dos sintomas.

Bibliografia:

Diagnósticos sugeridos:

	tep Remetente: Marcos Aguilar Data: 11/30/2007 12:25:00 PM
	1 - TEP, angina 2 - TEP. Devemos proceder com os exames confirmatórios para tep, cintilografia V/Q, Angio TC ou o padrão ouro porém invasivo arteriografia pulmonar. Havendo padrão de média ou baixa probabilidade na cintilografia pode-se proceder com o duplex-scan de MMII. 3 - Gasometria - Suporte ventilatório e hemodinâmico, analgsia. Como há hipocinesia de VD no ECO a trombólise seria uma boa opção, porém este paciente apresenta história recente de evento cardiovascular que é contra-indicação á trombólise portanto a anticoagulação plena deve ser instituída e caso haja piora clínica com instabilidade hemodinâmica deve-se proceder com a embolectomia. Remetente: Paulo Roberto Faria Ribeiro Data: 11/29/2007 6:28:00 PM
	o derrame pleural consecuencia da diminuiçao da pressao osmotica causando edema Remetente: Claudinel Magio Data: 11/27/2007 3:12:00 AM
	trombo embolia da arteria pulmonar Remetente: Claudinel Magio Data: 11/27/2007 3:08:00 AM
	IC pós IAM derrame pleural e TEP mesmo não havendo dispnéia. Remetente: Gabriela Brancalhão Data: 11/25/2007 11:27:00 PM
	IC pós IAM derrame pleural e TEP mesmo não havendo dispnéia. Remetente: Gabriela Brancalhão Data: 11/25/2007 8:41:00 PM
	IC pós IAM derrame pleural e TEP mesmo não havendo dispnéia. Remetente: Gabriela Brancalhão Data: 11/25/2007 8:40:00 PM
	1- IC decorrente do IAM, TEP, Pneumonia, Derrame Pleural, Pneumotórax espontâneo. 2- TEP - exames: arteriografia pulmonar é o padrão-ouro, mas o mais usado atualmente seria angio-TC. 3- Tto com heparinização e trombolíticos. Remetente: Ticiane Martins Data: 11/25/2007 6:48:00 PM
	Acredito,assim muitos que pode ser mesmo uma TEP,apesar de eupneico. Possivelmente também até um início de CA de pulmão,por ser tabagista e já apresentando problemas cardíacos. Remetente: Jairo Moura Data: 11/24/2007 7:53:00 PM
	Sindrome de Dressler Remetente: Pius Pravinrai Data: 11/21/2007 5:56:00 PM
	1)TEP Síndrome coronariana aguda Pneumotórax espontâneo 2)TEP; O padrão ouro para o diagnóstico seria arterigrafia pulmonar, mas também podem ser considerados Angio TC e cintigrafia e como exame inicial poderia ser feito um duplex scan de MMII, caso houvesse trombose já seria indicação de tratamento. 3) A conduta correta seria heparinização plena e trombolíticos seria indicado se fosse TEP extenso. Remetente: Anna Tereza Matos Alves Data: 11/21/2007 1:47:00 PM
	TEP,com provável fonte cardíaca, apesar do ecocardio não mencionar trombos murais. Caso o eco já realizado tenha sido transtorácico, faria um transesofágico. O Exame padrão-ouro para confirmar a embolia pulmonar é a angiografia pulmonar, mas deve ser limitada aos casos onde exames não-invasivos, como angio-TC e cintilografia pulmonar de ventilação-perfusão, deixem dúvidas. Paciente clinicamente estável deve ser tratado com anticoagulação plena. Remetente: Pierry Lopes Pierry Data: 11/20/2007 12:14:00 PM
	1- IC pós IAM, Derrame pleural à direita devido ICC, TEP (apesar da ausência de dispnéia) Remetente: Joao Paulo Marinho Data: 11/20/2007 1:52:00 AM
	1- IC pós IAM, Derrame pleural à direita devido ICC, TEP (apesar da ausência de dispnéia) Remetente: Joao Paulo Marinho Data: 11/20/2007 1:51:00 AM
	A) Tromboembolismo pulmonar.ICC,pneumotorax,DPOC,IAM. B) O padrao ouro seria uma arteriografia pulmonar. na pratica podemos pensar em uma cintilografia de ventilaçao/perfusao, ou angioTC. C) confirmado o diagnostico pode se usar estreptoquinase, rtpa e pensar na possibilidade de embolectomia se n contraindicado. Remetente: Felipe Mendonça Data: 11/19/2007 10:50:00 PM
	Concordo com o diagnostico de TEP, IVD iminente e uso de trombolítico. O ECG não é muito elucidativo, não visualizo alterações Remetente: Francisco Bischoff Data: 11/19/2007 10:44:00 PM
	Um abraço para os amigos do Plantão sábado dia do HGV- Hospital Getúlio Vargas- Recife-PE. Remetente: Alynne Siqueira Data: 11/19/2007 8:32:00 PM
	Através do histórico do paciente , pode-se concluir a presença de IAM ventricular esquerdo e Angina pecterius. Portanto acredito que seja Sindrome de Dressler e novo IAM pela história. Remetente: Alynne Siqueira Data: 11/19/2007 8:26:00 PM
	TEP GRAVE COM COR PUMONALE AGUDO, EVIDENCIADO PELO ECOCARDIOGRAMA. TEM INDICAÇAO ANGIO-TC HELICOIDAL E TROMBÓLISE COM STREPTOKINASE 250.000 UI POIS IRA A ÓBITO DEVIDO AO IVD(PRINCIPAL CAUSA DE MORTE NESSES PACIENTES) Remetente: Tiago Coutas Data: 11/17/2007 4:19:00 PM
	embolia pulmonar Remetente: Alsueres Mariano Correa Junior Mariano Correa Data: 11/17/2007 12:13:00 AM
	tep heparina Remetente: Alex Lage Data: 11/16/2007 10:49:00 PM
	o paciente apresenta dor no hemitorax direito pelo derrame pleural subpulmonar que aparece no rx. o aumento da trama vascular e devido a insuficiencia cardiaca devido ao infarto. o aumento dos leucocitos e devido ao processo infeccioso na pleura. a dor no peito e devido a queda da irrigacao do miocardio descompensada pela infeccao que afeta o paciente. um tratamento com antibioticos resolve o problema. Remetente: Jorge Gabriel Barros de Almeida Data: 11/13/2007 9:55:00 PM
	ali onde esta ¨¨desconsacion¨¨ e descompensacao. por favor corrija. Remetente: Jorge Gabriel Barros de Almeida Data: 11/13/2007 9:47:00 PM
	verificando melhor o assunto , vou mudar alguns detalhes do diagnostico . o aumento da trama vascular no rx e dado pela insuficiencia cardiaca devido ao infarto recente. a dor no hemitorax inferior esta dado pelo derrame pleural que o paciente esta sofrendo e aparece no rxque tambem lhe aumenta os leucocitos. a dor no peito esta causada pela desconsacion ou seja queda na irrigacao do miocardio causada pela propria infeccao. para resolver o problema e´tratar a infeccao com atb apropriado . Remetente: Jorge Gabriel Barros de Almeida Data: 11/13/2007 9:41:00 PM
	O provalvel diagnóstico é Síndrome de Dressler. Remetente: Tarsila Oliveira Data: 11/13/2007 9:01:00 PM
	O provalvel diagnóstico é Síndrome de Dressler. Remetente: Tarsila Oliveira Data: 11/13/2007 9:01:00 PM
	pelo infarto que passou o paciente sugere uma insuficiencia cardiaca, e tambem pelo aumento da trama vascular em seu rx pode haver uma insuficiencia valvular mitral. e pelo aumento de seus leucocitos sugere uma infeccion agregada. a dor que ele sente no hemitorax inferior direito e dado ao represamento de sangue no figado. Remetente: Jorge Gabriel Barros de Almeida Data: 11/13/2007 8:42:00 PM
	Através da história e exame físico o diagnóstico diferencial se torna importante, pois dor em base de htx D com MV diminuído, sem mencionar a presença de broncofonia ou pectorilóquia, torna difícil a diferenciação entre consiladação e derrame pleural. Portanto, até este ponto questionaria derrame pleural da ICC, pneumonia por germe atípico e TEP. Os exames complementares sugerem fortemente uma patologia. O D-dímero elevado associado a poucos achados ao exame físico e mesmo ao RX (achados inespecíficos) lembram fortemente TEP. Este nível supera muito o limite discriminatório para pacientes externos (>1000). O eletro tb é inespecífico. Naõ mostra o clássico padrão S1Q3T3 do TEP, evidenciando ritmo sinusal, FC nl., desvio do eixo para esquerda, área inativa antiga ("Q") em parede inferior e alguma sobrecarga de atrios. O ECO auxilia no estadiamento da lesão. Um eco com disfunçao de VD nos remete a um TEP moderado/grave, onde se faz mister a terapia específica. No entanto para instituição da terapêutica é necessário a confirmação do TEP, inicialmente pela angio TC ou pela cintilografia de ventilação perfusão pulmonar com padrão dismatch. Caso positivos, autorizam o tratamento. Caso permaneça dúvidas, deve ser realizada uma US de MMII, território ileo-femoral principalmente e finalmente a arteriografia pulmonar (padrão ouro, porém invasiva). O tratamento do TEP mod/grave envolve o uso de trombolíticos e heparinização plena. Remetente: Bernardo Faria Data: 11/9/2007 5:06:00 PM
	TEP, precisaria de TC para confirmação! Remetente: Priscila Cararo Data: 11/8/2007 9:10:00 PM
	TEP, precisaria de TC para confirmação! Remetente: Priscila Cararo Data: 11/8/2007 9:10:00 PM
	diante da anamnese e do exame físico poderiamos pensar em derrame pleural à direita por disfunção de VD pós infarto, pneumonia e carcinoma.com os exames complementares a hipótese mais provável seria TEP o padrão SIQ3 do ECG, RX mostrando hilos pulmonares congestos e presença de infiltrado difulso eco mostra cava e átrios de volume aumentado(retenção de sangue pelo trombo)aumento do D- dímero(lembrando que ele tb pode está aumentado no IAM, carcinoma e muitas outras doenças)não pensei no início em TEP pois no exame não foi visto a turgência jugular e nem havia dispnéia. o tratamento deve ser feito com heparinização. Remetente: Vinicius Diogo Beringuel Fernandes de Almeida Data: 11/6/2007 12:46:00 AM
	1) IAM com IC à direita; 2) IAM à direita. Há ondas T negativas em DII/DIII e V2, V3 e V4. O rx mostra aumento da trama vascular no pulmão direito. Além dos exames realizados, pediria ECG com derivação esofágica, Teste de Esforço e Cineangiocoronariografia. 3) Mudança no estilo de vida e agregar cardiotônico. Não é aconselhável administração de trombolíticos pelo tempo decorrido entre o início dos sintomas e o momento do atendimento (> que 12 horas). Remetente: Carlos Gustavo de Almeida Data: 11/5/2007 12:52:00 PM
	Sugestão de início de efisema pulmonar, relacionado a dor no peito, e ele ser tabagista. Remetente: Alzira Nascimento Data: 11/5/2007 8:59:00 AM
	Acredito ser novo IAM Remetente: Valdinei Moreira Data: 11/5/2007 12:55:00 AM
	ICC esquerda pneumonia carcinoma Remetente: Delano Pasa Pereira Data: 11/4/2007 1:03:00 PM
	Tromboembolismo Pulmonar Remetente: Ana Caroline Dahmer da Silva Data: 11/2/2007 10:40:00 PM
	Pelo que foi relatado o paciaente parece estar com um trombo . Nesse caso seria administrado um anti-coagulante. Remetente: Cynthia Andrade Data: 11/2/2007 11:13:00 AM
	IAM parede inferior; tratamento com morfina, oxigênio, nitrato, ASS e beta-bloqueador. Remetente: Kennedy Xavier Data: 11/1/2007 7:03:00 PM
	1. Só pela história e exame físico: IAM, PNM, TEP, Pericardite, Fratura de arco costal. 2. Com exames: TEP. Confirmar com TC helicoidal ou Cintigrafia. Se negativos, solicitar Dupllex Scan de MMII. Se negativo, fazer ARTERIOGRAFIA PULMONAR (padrão-ouro). 3. Anti-coagulação plena com Heparina de baixo peso molecular ( Enoxiparina 1mg/kg 12/12h) + Warfarin 5-10mg/dia VO. Apesar de não ser um TEP maciço, nem com instabilidade hemodinâmica, pode-se fazer o trombolítico por se tratar de um provável trombo de VD, visto a disfunção sistólica grave de VD ao eco. Remetente: Vinícius Rejaile Data: 11/1/2007 1:26:00 PM
	Conforme a história e o exame físico, as hipóteses levantadas seriam de TEP, pneumonia (pela dor V/Q) e não se poderia descartar um novo IAM com apresentação atípica. Após a realização de exames complementares que descartaram IAM (ECG e enzimas normais) e PNM, que já não era diagnóstico de primeira escolha pela ausência de tosse e febre, por não apresentar imagem suegestiva ao Rx ou leucograma compatível. Desta forma, a hipótese principal passaria a ser TEP. A partir do momento que considerarmos TEP como primeira hipótese precisamos classificar o indivíduo segundo critérios para classificá-lo quanto a probabilidade de TEP. Se utilizarmos os critérios de Well, podemos concluir que este indivíduo é um indivíduo de alta probabilidade de desenvolver TEP, por isso não era necessária a solicitação de D-dímeros, pois neste caso, estes não confirmariam e nem afastariam nossa hipótese. Para confirmar o diagnóstico poderíamos solicitar Doppler de MMII, TC, Angiografia ou angiorressonância. O melhor tto seria anticoagulação plena, à princípio com heparina e posteriormente com anticoagulante horal (podendo ser iniciado entre 24 e 48 horas e devendo ser mantido por 3 meses se a causa de TEP for descoberta e resolvida, 6 meses se não souber a causa e indeterminadamente se TEP recorrente). Neste caso a literatura não indica trombolítico, pois trata-se de um TEP submaciço (TEP com disfunção VD), e os trombolíticos são apenas indicados para casos de TEP maciços ( choque). Remetente: Gustavo Vinicius Meirelles Tenfen Data: 10/31/2007 12:33:00 PM
	de acordo com a anamnese e o exame fisico levando em consideraçao o antecedente pessoal rescente de IAM minha primeira suspeita seria TEP.Ao considerar apenas a queixa atual de dor ventilatorio dependete que melhora com analgesia dá-se margem para pesquisar algia ostimioarticular.Partindo para exames complementares e avaliando seus resultados previos prmaneceria com a hipotese de TEP solicitando ainda uma cintilografia pulmonar e angiografia.Trataria sim com heparina de baixo peso molecular e contrle periodico do INR, manteria cuidados com fatores de risco para demais eventos cardiovasculares. Remetente: Ana Paula Marchetti F Lima Data: 10/31/2007 10:10:00 AM
	Diagnósticos diferenciais somente com anamnese e ex.físico: pneumonia de base à direita, hemotórax, derrame pleural, TEP, reinfarto de VD. Após os exames: TEP, devido ao aumento do D-Dímero, sobrecarga de VD no eco e aumento do arco da pulmonar ao RX. Ele apresenta infarto de VD antigo com as derivações DII, DIII e avF com infradesnivelamento. Não me parece que esteja reinfartando, porém deve-se repetir as enzimas(principalmente troponina T e I) e fazer a curva das enzimas cardíacas. Com a sobrecarga de VD devido à TEP é claro que esse músculo cardíaco está sofrendo e com possível isquemia, já que a PTCA foi inútil há 15 dias atrás para desobstruir a coronária direita. Tratamento com heparina dose de ataque e em infusão contínua, warfarin oral, e trombolíticos. Remetente: Roberto Albus Data: 10/26/2007 2:50:00 PM
	Levando em consideração apenas a anamnese e o exame físico colocaria como hipótese diagnóstica 1- TEP 2- IAM. TEP pois o paciente possui uma dor súbita, ventilatório dependente,história de IAM recente de coronária direita com disfunção biventricular (estase sanguínea dentro das cãmaras com formação de trombos)e MV diminuído em base direita. Com relação a hipótese de IAM a história é pobre (a dor definitivamente não é anginosa e o exame físico não revela nenhum sinal de infarto) no entanto pelos fatores de risco é importante que se exclua essa hipótese. Avaliando os exames complementares a hipótese diagnóstica concerteza é TEP. O ECG mostra inversão da onda T nas derivações DIII, V1,V2,V3 e V4, o Rx de tórax mostra ingurgitamento da artéria pulmonar em base diretia, exame laboratorial mostra D-dímero aumentado e eco mostra disfunção grave do VD (estase e formação de trombo) todos sinais sugestivos de TEP. Com relação ao tratamento eu realizaria uma dose de ataque de heparina 80u/kg endovenosa (5000-10000 UI), infusão contínua de 18u/kg/hora e ajustaria dose segundo resultados de TTPA (entre 1,5 e 2,5 manter infusão)manter infusão por 5 dias até nível adequados de anticoagulaçãp ora. Receitaria também warfarina oral 5mg/dia manteria RNI entre 2 e 3 por mínimo de 6 meses pois possui fator de risco (insuficiencia de VD) contante. Esse caso está indicado trombolítico devido induficiência de VD (instabilidade hemodinâmica) estreptoquinase 250000 UI com ataque de 100000 por hora por 24 a 72 hr. Acho que é isso...abraço Ac UFPR Felipe Xavier Remetente: Felipe Xavier Data: 10/26/2007 12:08:00 AM
	Somente com a história e o ex físico as suspeitas recaem sobre: um novo IAM? angina instável? TEP?. O ECG demonstra o IAM anterior em parede inferior, as enzimas troponina + CK-MB não confirmam IAM; o raioX de tórax normal; No laboratório o D-dímero positivo aumenta as chances de TEP, que associado a um ECO (Disfunção sistólica grave do VD +sinais de sobrecarga pressórica), mantém e reforça essa hipótese (TEP). Poderia ser confirmada com Cintilografia Pulmonar (de início), podendo laçar mão de Angio-TC, USG/doppler de membros inferiores, e se preciso Arteriografia pulmonar (GS). Assim indica-se no paciente o uso de Fibrinolíticos e posterior Heparinização + Cumarínicos Remetente: Armando Mendes Data: 10/26/2007 12:07:00 AM
	1) TEP (início súbito), atelectasia (MV diminuído), angina instável, IAM. 2) D-Dímero elevado + ECG demonstrando lesão isquêmica em parede inferior (DII, DIII e aVF com inversão de T) + ECO mostrando disfunção sistólica de VD (estase) = investigar TEP. Confirmar com cintilografia, angiotomografia, ou arteriografia, sendo este o padrão-ouro. PS: no RX, há ingurgitamento de trama vascular à direita? 3) Conforme já discutido, manter antiplaquetário, iniciar anticoagulação com heparina e depois warfarinizar. Preciso estudar, mas acredito não haver indicação de trombólise após 24h de evolução. *Eu descartaria Dressler porque a ausculta cardíaca está normal, não vi alterações sugestivas no ECG, e o ECO também não favorece tal hipótese (creio eu). Remetente: Pedro Honda Data: 10/23/2007 10:47:00 PM
	Os níveis elevados de d-dímeros demonstram positividade na presença de trombose venosa ou arterial. Para mim, portanto, esse paciente possui um quadro emergencial de doença venosa trombo-embótica (DVTE). Remetente: Leonardo Rios Santana Data: 10/23/2007 10:14:00 AM
	1)Levando-se em consideração apenas os dados da anamnese e e exame físico: teria como suspeitas diagnósticas- 1) TEP 2) IAM 3) angina instável. 2) Após exames laboratoriais, a principal hipótese a ser investigada é TEP, principalmente pela elevação do D-dímero. Para confirmar tal hipótese solicitaria um cintiligrafia com relação ventilação- perfusão. 3) usaria anticoagulantes ( heparina ). Remetente: Lidiane Cruz Data: 10/21/2007 4:48:00 PM
	Sind. de Dressler e novo IAM pela história.. Agora pelos exames, que eu vi agora, pensaria em TEP certeza.. Ainda mais pelos níveis do D-Dímero e sobrecarga de V.. Tem que fazer heparinização plena.. Compensar esse indivíduo.. E depois fazer trobolítico, com SK ou Alteplase.. Remetente: Bruno Bezerra Lima Data: 10/21/2007 1:27:00 AM
	Após os exames complementares pensaria em TEP, principalmente pelo alto nivel do dimero-D. Pediria cintilografia de ventilaçao/perfusao e trataria com heparina e tromboliticos. Remetente: Fabricio Costa Cury Data: 10/20/2007 3:22:00 PM
	Minha principal hipótese desde a anamnese é TEP, paciente teve história de IAM tendo ficado ao leito e apresentando posterior disfunção na cinética ventricular, O início súbito e a pobreza de achados ao RX corroboram para o diagnóstico, O D dímero significativamente elevado também fala a favor. Para confirmação diagnóstica poderia se proceder com a Cintigrafia de Ventilação Perfusão pulmonar ou TC helicoidal, se persistir a dúvida pode se proceder com arteriografia pulmonar ou mesmo Eco-doppler de membros inferiores. A terapêutica seria a anticoagulação com Heparina não fracionada e posteriormente com anticoagulante cumarínico. O uso de trombolítico poderia ser bem empregado no paciente em questão já que o mesmo apresenta disfunção ventricular direita severa ao Ecocardiograma. Remetente: Ygor Barbosa Data: 10/20/2007 11:57:00 AM
	Continuação : Os níveis de CK-MB estão elevados , o q indica uma necrose na musculatura cardíaca , o que comprova o IAM . No Raio-X a trama vascular está invertida pra cima , o q mostra pulmão congesto , e o exame do D-dímero ajuda no diagnóstico . Eletrocardiograma com a curva QRS progressiva diagnosticando IAM . Remetente: Adolfo Antonio Data: 10/18/2007 11:06:00 PM
	Através do histórico do paciente , pode-se concluir a presença de IAM ventricular esquerco e Angina pecterius . Análise descretiva do exame físico e do histórico do paciente : Angina pectoris : Dor súbita no peito ( estrangulamento ) por uma obstrução ateroclerótica ou tromboembolítica da artéria coronária , que seria um IAM ventricular esquerdo . PTCA sem sucesso : Exame que busca eliminar com a placa tomboembolítico quando o trombólise não é indicada . As suas vantagens são menor isquemia recorrente ( falta de suprimento sanguíneo tecidual ) e reduz os riscos de estenose residual (obstrução parcial vascular ) . Seu PTCA da coronária direita foi sem sucesso , o que indica a intensidade das placas tromboembolíticas na artéria coronária , o que explica a presença de um IAM ventricular esquerdo . Logo a melhor medida terapêutica seriam anticoagulantes de atividade urgente : Heparina de baixo peso molecular e posteriormente Cumaritos do tipo Warfarina , buscando a trombólise e reduzindo a formação de coágulos . Hipertensão e Tabagista (Por um longo período ) : São fatores que favorecem a hipercoagulação (tríade de virchow ) , sendo respectivamente pela mudança do fluxo sanguíneo e pela oxidação por radicais livres das células endotelais . Favorecendo o IAM . Apresenta certa obesidade , o que índica altos níveis de colesterol no sangue , mostrando o aumento de LDL e intensificando a formação de placas aterosclerótica . Pelos exames complementares , ressalto o D-dímero muito elevado o que é específico para trombose venosa profunda e tromboembolia pulmonar . Logo , a angina pecterus vai nos indicar um IAM ou um Tromboembolismo pulmonar , por isso para ter certeza desse diagnóstico seria interessante o exame ouro arteriografia pulmonar . Tratamento : Heparina de baixo peso molecular e posteriormente Warfarina . Remetente: Adolfo Antonio Data: 10/18/2007 10:39:00 PM
	Somente com dados clínicos, suspeita IAM, TEP, angina pectoris? Após exames complementares: TEP, baseado no achado radiográfico e ddímero, com hemograma apresentando leve leucocitose, apesar de PCR praticamente normal. Exames pedidos: cintilografia pulmonar /arteriografia pulmonar. Tratamento: anticoagulante: heparina de baixo peso molecular, SC,07 dias, com manutenção posterior com warfarina (ajustar dose por RNI) Remetente: Magno Ribeiro Data: 10/18/2007 5:32:00 PM
	Tratamento só com anti-inflamatório, nada de anticoagulante se não o paciente pode piorar.. Um abraço para o pessoal da Universidade Federal do Ceará.. Remetente: Bruno Bezerra Lima Data: 10/18/2007 1:54:00 AM
	Síndrome de Dressler.. Remetente: Bruno Bezerra Lima Data: 10/18/2007 1:50:00 AM