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 | Papiloma Escamoso do Esôfago: Revisão da LiteraturaAutor: Flávio Brandão - Residente de Gastroenterologia do HFAGColaborador: Gutemberg Correia da Silva - Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ Membro titular da SOBED Maj. Med. da Aeronáutica - HFAG - RJ |
Papiloma-vírus humano (HPV) são um grupo de DNA-vírus pequenos, que possuem uma notável especificidade por suas células-alvo. Produzem lesões hiperplásicas, papilomatosas, e verrucosas de células escamosas, na pele e em uma enorme variedade de sítios nas mucosas, atingindo uma grande quantidade de seres humanos. Dentre esta diversidade de sítios em que se instala a infecção pelo HPV, tem-se descrito a infecção no esôfago.
Inicialmente reportado por Adler em 1959, descoberta que, notadamente, coincidiu com o advento da Endoscopia Digestiva, ainda hoje, quase 40 anos depois, apesar de ser um tema muito polêmico, existem ainda poucos relatos de casos.
Papiloma Escamoso do Esôfago, tema de muitas controvérsias, tem sido difusamente discutido, com relatos de trabalhos que englobam desde a sua apresentação, passando por sua evolução clínica, até sua possível correlação com o carcinoma de células escamosas do esôfago. Neste estudo, fazemos uma breve e atualizada revisão do que nos é apresentado na literatura, comentando todos os pontos principais que envolvem a apresentação do papiloma do esôfago.
A respeito da possível etiologia e patogenia do papiloma escamoso do esôfago, ainda se sabe muito pouco. Atualmente, o que mais se cogita são as formulações de hipóteses. Dentre as mais conhecidas, aparecem como destaques as seguintes:
1. Infecção do epitélio esofágico, através do papiloma-vírus humano (HPV), ainda que um pouco contestada.4,5,26
2. A presença de ocorrência crônica de refluxo gastro-esofágico, irritando e lesando a mucosa, seguida por uma conseqüente regeneração epitelial. 6,8,9,18,25
Quanto a localização patogênica, a presença de múltiplos papilomas, encontrados principalmente em esôfago proximal, falam a favor de infecção pelo HPV, enquanto que lesões isoladas, encontradas classicamente em esôfago distal, tendem a ter relação com a presença de refluxo gastro-esofágico.
Como curiosidade etiológica, algumas doenças congênitas que apresentam defeitos generalizados na formação do ectoderma, como a Síndrome de Goltz, podem levar a formação de papilomas no esôfago3. Alguns autores acham que os papilomas são muitas vezes passíveis de se desenvolverem em vista da ingestão de agentes carcinogênicos, toxinas do meio ambiente, e irritantes químicos para a mucosa do esôfago.7,17
O papiloma de células escamosas do esôfago, na maioria das vezes, é um achado incidental. O motivo de tal, deve-se ao fato da evolução clínica ser quase sempre silenciosa. É mais comum ocorrer em homens do que mulheres, em uma proporção de 2:119, e seu pico de freqüência é maior entre 40 e 70 anos de idade; sendo explicado talvez, por esse grupo de pessoas freqüentar mais o gastroenterologista e o endoscopista com queixas digestivas. Raramente essas lesões são sintomáticas. Pode acontecer do paciente vir a se queixar de disfagia, porém, este é um sintoma resultante de lesões obstrutivas, que quando são removidas endoscopicamente aliviam rapidamente todo o quadro clínico2,14.
Existem vários relatos de casos, que se associam ao quadro clínico sintomas inespecíficos, como dor epigástrica e desordens gastrointestinais ácido-pépticas como a presença de refluxo gastro-esofágico e doença ulcerosa15,19. Entretanto, todos estes, apesar de apresentar correlação com a patogenia do papiloma, quando controlados ou tratados não trazem nenhum benefício quanto a regressão histológica do papiloma. O curso clínico dos papilomas esofágicos associados ao HPV, tende a ser mais agressivo que o papiloma que está relacionado ao refluxo gastro-esofágico18.
Várias recomendações têm sido feitas quanto a conduta de evolução do papiloma, porém existem poucos relatos de acompanhamento clínico. Estas lesões são muito comentadas atualmente quanto à sua recorrência e disseminação, após tentativas de tratamentos com laser, tratamentos endoscópicos, e remoção cirúrgica11,21,23. Estudiosos do assunto têm respeitado uma teoria proposta, de que a manipulação da lesão poderia iniciar um gatilho de disseminação do papiloma, contribuindo assim para a transformação maligna deste.
À visão endoscópica, os papilomas apresentam-se, geralmente, como lesões verrucosas pequenas(em geral < 5mm) de coloração esbranquiçada, levemente rosada, com uma textura macia ou de verruga, e que se movem facilmente ao toque do endoscopista, porém quase sempre oferecem uma boa resistência à pinça de biópsia.
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| Fotos 1 e 2. Múltiplos papilomas escamosos no terço proximal do esôfago |
Podem se apresentar nas formas pediculadas ou sésseis. Como advoga-se que o refluxo gastro-esofágico é uma de suas principais causas, as lesões são mais comuns na forma solitária, podendo exceder até 1cm, como em alguns relatos13,19; também ocorrem na forma de pequenos aglomerados ou lesões múltiplas, sendo difícil ultrapassar mais de 5 (cinco) lesões2,6. Estas, quase sempre, falam a favor de infecção pelo HPV. Quanto à visão do patologista, a macroscopia pode ser confusa quando comparadas às lesões da acantose nigricans ou carcinoma verrucoso de células escamosas16. Em vista desse problema, sempre que se encontra um papiloma, a sua biópsia é mandatória.
Na biópsia, classicamente encontra-se ao microscópio, presença de um epitélio escamoso hiperplásico recobrindo pedículos de tecido conjuntivo vascular oriundos de ramificacões da lâmina própria. A orientação e a diferenciação celular são preservadas, sem ocorrer qualquer vestígio de mitose atípica ou invasão da submucosa. Estas características poderiam se alterar na presença de uma displasia orientada para o carcinoma.
A princípio, o que mais se discute hoje em dia, em relação aos papilomas do esôfago, vem a ser a sua possível relação com o desenvolvimento de lesões escamosas, tanto benignas quanto malignas. A descoberta do envolvimento do HPV em lesões do esôfago é muito recente, sendo inicialmente descrita por Syrjänen em 198222 o que nos mostra que ainda é um estudo incipiente. Estas lesões tem um curso evolutivo ilimitado e tendem a se espalhar sobre a mucosa do esôfago. Hording e cols. relataram um caso de disseminação de papiloma do esôfago que evoluiu para êxito letal11.
A infecção pelo HPV, não só no esôfago, quanto em outros locais do corpo humano, pelo que se acredita, seria responsável por uma série de alterações displásicas que resultariam na formação de neoplasias. Nos carcinomas do esôfago em que são encontradas células infectadas pelo HPV adjacentes ao tumor, estas, em geral, aparecem como lesões planas que apresentam uma série de alterações celulares microscópicas como acantose, multinucleação, hiperplasia das células basais, entre outras.
Desde essa descoberta de possível relação com o desenvolvimento de lesões escamosas malignas, vários autores apareceram mostrando suas teorias, porém a maioria defende que esse fenômeno não se deve apenas a infecção pelo HPV. Em outras palavras, o desenvolvimento de lesões malignas é um fenômeno multifatorial, que além de contar com a presença do papiloma-vírus humano (HPV), tem-se relacionado ainda com uma interação complexa de carcinógenos (álcool, fumo, nitrosaminas, e aflatoxinas), todos estes agindo em conjunto. Uma nova visão dos possíveis mecanismos de transformação maligna, induzida pelo HPV, tem advogado o fato de que existem gens relacionados ao HPV (por ex. E6, E7) capazes de realizar essa transformação através de uma interação com alguns gens que têm função de suprimir o desenvolvimento tumoral, como a proteína p53 e o gen Rb. A perda deste equilíbrio funcional de supressão, levaria então a uma incontrolável proliferação celular de células infectadas, induzindo ativamente a uma formação neoplásica, quando associada aos fatores carcinogênicos já previamente comentados23.
Hoje em dia, graças ao poderio genético que nos é apresentado, podemos classificar o papiloma em duas categorias: os de baixo risco e os de alto risco, baseado na sua relação de desenvolvimento de lesões escamosas benignas ou malignas. Os vírus de baixo risco para progressão maligna, como o HPV-6 e o HPV-11 estão associados com verrugas venéreas ou condiloma acuminado, e estes raramente progridem para a malignidade. Em contraste, os vírus de alto risco, como o HPV-16, HPV-18, e HPV-33, estão associados com o desenvolvimento de lesões escamosas malignas não só no esôfago, como também no trato ano-genital, pele, cabeça e pescoço, e laringe10,12,20.
A detecção do HPV em amostras clínicas têm sido submetidas à varias mudanças no campo da pesquisa do vírus, porém atualmente, seguindo a um protocolo de abordagem clínica de infecção pelo HPV, tem-se aplicado um método bem sensitivo de análise radioativa de seqüências de DNA, a reação da cadeia polimerase (PCR). O PCR ainda é considerado um dos testes mais sensitivos para a pesquisa do papiloma-vírus humano, porém novas técnicas têm surgido como a associação de uma amostra amplificada deste teste (PCR) com a hibridização do DNA, em busca da identificação de qual tipo morfológico de HPV estamos diante. A hibridização in situ para os tipos de HPV 6-11, 16-18, 18, e 31-33-51, é muito usada quando se consegue boas amostras endoscópicas da lesão. Outros testes incluem "Slot Blot analysis e RFLP analysis of PCR" que são utilizados após a identificação do DNA positivo para HPV.
Ainda que tenhamos uma enorme variedade de testes para comprovar a presença do HPV e sua relação com suas lesões escamosas malignas no esôfago, alguns autores como Benamouzig &cols., nos contradizem a cada momento, já que em sua última pesquisa 1 com 75 pacientes da França, portadores de tumor de esôfago, o autor mostrou-nos uma ausência de evidências de HPV, deixando claro que, pelo menos na França, essa relação não é favorável. Por esta e outras razões é que, a cada dia que passa, tentamos cada vez mais pesquisar e descobrir as razões e evidências pelo qual o papiloma-vírus humano estaria envolvido com esta entidade neoplásica.
Qualquer dúvida ou sugestão envie um e-mail para Flávio Brandão
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