O estudo radiográfico na ABPA auxilia no diagnóstico precoce e também no estagiamento da doença, permitindo assim a instituição de um tratamento mais adequado. O muco espessado formando tampões no interior dos brônquios favorece o crescimento do Aspergillus fumigatus, acarretando inúmeras alterações radiográficas. Estas podem ser agrupadas em transitórias ou reversíveis e permanentes ou irreversíveis. As anormalidades inicialmente são sutis, sendo seu reconhecimento de suma importância para o diagnóstico e emprego imediato de medicamentos, com o objetivo de impedir a progressão para danos anátomo-funcionais graves. As manifestações transitórias estão referidas na Tabela 5.
Os infiltrados peri-hilares podem simular adenopatias. As imagens em "pasta de dentes" e "dedo de luva" representam impactação mucóide nos brônquios. As alterações transitórias não são patognomônicas da ABPA, embora reflitam a atividade da doença. As imagens em "linhas de trem" (foto 18), que são um estágio inicial de espessamento peribrônquico, podem também ser encontradas na asma, fibrose cística e insuficiência ventricular esquerda com hipertensão pulmonar venosa.
Na teleradiografia de tórax, é possível observar infiltrados pulmonares, tamponamento mucoso e bronquiectasias centrais. Na Tabela 6 estão descritos os sinais radiográficos permanentes encontrados na ABPA. As imagens em "linhas paralelas" e em "anéis" significam dilatação brônquica proximal, sendo a primeira uma visão tangencial do brônquio (foto 19). A maioria destas alterações localiza-se nos brônquios centrais e mais freqüentemente nos segmentos posteriores dos lobos superiores. Em casos mais avançados, poderá haver enfisema local, fibrose, espessamento pleural e, mais raramente, pneumotórax espontâneo. Estes achados em pacientes com asma fazem suspeitar de ABPA.
Ocasionalmente, há atelectasia secundária à impactação mucóide. A presença de cavidades nos lobos superiores, resultantes de bronquiectasias coalescentes, é encontrada em 15% dos casos de longa duração sem tratamento regular, devendo sempre ser feito o diagnóstico diferencial com tuberculose pulmonar. Às vezes, ocorre o desenvolvimento de massa micótica no interior destas cavidades.
A broncografia é considerada o padrão ouro para a avaliação de bronquiectasias, porém é raramente utilizada por ser um procedimento invasivo e capaz de acarretar importantes efeitos colaterais, como broncoespasmo, reações sistêmicas tóxicas ao anestésico, agravamento de infecções respiratórias devido ao óleo do contraste funcionar como adjuvante de Freund e o desenvolvimento de alveolite pela deposição do contraste nos alvéolos. Atualmente, as tomografias linear, computadorizada e computadorizada de alta resolução estão sendo mais empregadas na investigação, porque, além de não serem invasivas, são praticamente isentas de reações adversas e permitem a análise precisa das imagens encontradas.
Vale ressaltar que a teleradiografia de tórax, acessível em larga escala e na qual já é possível visualizar sinais sugestivos de ABPA, deve ser inicialmente solicitada, porém uma teleradiografia de tórax normal não exclui o diagnóstico. Nestes casos, o estudo tomográfico, por ser mais sensível, é capaz de detectar anormalidades iniciais bem discretas. As tomografias linear e computadorizada avaliam com exatidão as alterações encontradas, porém é na computadorizada de alta resolução que se obtém a melhor visão das bronquiectasias centrais. Segundo o conceito de Naidich, as bronquiectasias localizadas no terço externo dos pulmões são periféricas, enquanto que as demais são consideradas centrais. Após o diagnóstico, o acompanhamento radiográfico deve ser feito a cada 3-6 meses no primeiro ano e posteriormente uma vez ao ano.
Realizamos em nosso serviço um estudo retrospectivo, a partir da revisão de radiografias de pacientes matriculados no ambulatório. Foram selecionados 15 com critérios diagnósticos suficientes para ABPA, e 14 com asma brônquica sem APBA ou outras enfermidades pulmonares, e também sem história pregressa de tuberculose pulmonar, constituindo respectivamente os grupos ABPA e controle. Trinta e oito teleradiografias de tórax em projeção póstero-anterior e lateral foram analisadas com atenção especial à presença das seguintes alterações: bronquiectasias centrais (aquelas situadas nos 2/3 mediais dos campos pleuro-pulmonares), infiltrados intersticiais e alveolares, condensações homogêneas, imagens de espessamento peribrônquico ("linhas de trem" e "linhas paralelas" ) e de impactação mucóide ("dedo de luva" e "pasta de dentes"). A hiperinsuflação pulmonar não foi avaliada por ser reconhecidamente freqüente em pacientes com asma brônquica.
A análise estatística foi realizada pelo teste de quiquadrado ou pelo teste exato de Fischer, quando o primeiro não pôde ser aplicado. Para verificar se houve diferença significativa nos parâmetros de duração da asma e do número de alterações radiográficas por paciente, foram aplicados o teste t de Student para amostras independentes e o teste de Mann-Whitney, respectivamente. O critério de determinação de significância foi o nível de 5%.
Nos resultados, observamos que não houve diferença significativa em relação as características gerais dos grupos estudados. Apenas um exame do grupo ABPA (2,7%) foi considerado normal, enquanto seis (33,3%) do grupo-controle foram normais. Todos os pacientes com ABPA apresentavam alguma alteração radiográfica. Quatorze pacientes com ABPA (93,3%) apresentavam duas ou mais alterações radiográficas por exame, enquanto apenas três (21,5%) do grupo controle as apresentavam (p=0,0001). Quanto à localização das lesões nos exames dos pacientes com ABPA, a maioria delas encontrava-se nos terços inferiores dos campos pleuro-pulmonares.
O infiltrado intersticial foi a alteração mais comum, sendo encontrado em 13 pacientes (86,6%) com ABPA e em 8 pacientes (57,1%) do grupo-controle, não apresentando diferença significativa entre os dois grupos (p=0,086). O infiltrado alveolar e as imagens de impactação mucóide foram encontradas em apenas dois pacientes do grupo de ABPA (uma alteração em cada), não ocorrendo em nenhum do grupo-controle.
As bronquiectasias centrais estavam presentes nos dois grupos, mas com freqüência significativamente maior nos pacientes com ABPA (ABPA:n=10 (66,6%) versus controle: n=4(28,6%);p=0,04).
As bronquiectasias centrais mostraram sensibilidade de 73,3% e especificidade de 100% para ABPA, enquanto as imagens de espessamento peribrônquico alcançaram sensibilidade de 66,6% e especificidade de 71,4%, com valor preditivo positivo de 71,4% para o diagnóstico de ABPA.
Estas observações mostram que o diagnóstico precoce da ABPA é indispensável para a prevenção de um comprometimento pulmonar irreversível. Os dados obtidos demostraram que, em teleradiografias de tórax, as imagens de espessamento peribrônquico são significativamente mais freqüentes na ABPA do que na asma brônquica não complicada, devendo ser considerada um sinal útil para a suspeita de ABPA.
Radiografia simples: Imagens em "linhas de trem" na base do pulmão direito.
Radiografia simples: Imagens em "linhas paralelas" na porção medial do terço inferior do pulmão direito.
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