Colecistectomia Vídeo-Laparoscópica na Colecistite Aguda Autores: Marcos Alpoim Freire; Flavio Malcher; Evandro Freire; Auguimar Malvezzi; José Júlio do Rêgo Monteiro; Mauro A. Freire; Paulo Maurício Cabral; Sílvio Henriques Cunha

Após anos de controvérsias, o tratamento da colecistite aguda parece ter chegado ao consenso de que a cura cirúrgica precoce (em até 96h.) tem benefícios para o paciente, evitando as complicações da doença. Com o aparecimento da cirurgia vídeo-laparoscópica no final dos anos 80, a colecistectomia tomou seu lugar e, hoje em dia, é praticamente só realizada por este método nos grandes centros médicos do mundo. O quadro de colecistite aguda era, pelas suas conhecidas dificuldades operatórias pela via laparotômica, no início uma contra-indicação relativa à realização de uma CVL, porém com o aprimoramento da técnica e maior experiência dos cirurgiões, isto acabou. Atualmente a CVL é o tratamento de eleição para a colecistite aguda.

Em nossa experiência de 500 CVL realizadas, obtivemos o diagnóstico clínico e operatório de colecistite aguda (pela existência de um ou mais fatores como aderências inflamatórias - FOTO 01, líquido perivesicular, empiema, distensão da vesícula - FOTO 02 , FOTO 2a e FOTO 02b, espessamento e edema de parede, …) em 76 casos, ou seja, em 15%. Assim, para compararmos as diferenças entre a cirurgia na colecistite aguda com a cirurgia eletiva, criamos dois grupos, um de CVL na vigência de colecistite aguda, com 76 casos, denominado de grupo A e outro com CVL eletivas, sem evidências operatórias de colecistite aguda, com 424 casos, denominado grupo B.

A distribuição de sexos entre os grupo foi de: grupo A com 68% de pacientes do sexo feminino (32% masculino) contra 85% do sexo feminino no grupo B, com esta diferença sendo significativa, com p = 0.006.

Já com relação a idade média, não houve diferenças significativas com 45 anos no grupo A e 46 anos no grupo B (p = 0.8).

O tempo operatório, obteve uma média de 1 hora e 38 min. no grupo A e 55 min. no grupo B, com um nítida diferença. Porém a média operatória pode sofrer distorções importantes com cirurgias extremamente rápidas ou longas por causas externas e não por causas operatórias, como por exemplo pane em aparelhagem, gravação de parte somente da cirurgias, falta de luz,… Assim a comparação fica mais significativa quando comparamos o número de cirurgias com duração de até 1 hora contra o números de cirurgias com mais de uma hora de duração, demonstrando mais fielmente a dificuldade operatória que existe na colecistectomia em vigência de colecistite aguda. Assim temos então 41% das cirurgias do grupo A em até uma hora e 59% além de 1 hora contra 72% das CVL do grupo B em até 1 hora e 28% além, com p < 0.0000001, altamente significativo.

Sobre o tempo de internação, 72% dos pacientes do grupo A tiveram alta no 1o. DPO, contra 88% do grupo B. Mas se compararmos o número de pacientes com alta até no 2o. DPO, esta diferença cai para 10%, com 85% dos pacientes no grupo A e 95% no grupo B. Assim ao compararmos a média de internação, 1,64 dia no grupo A e 1,1 dia no grupo B, temos uma diferença significativa com p = 0.00004.

A realização de colangiografia per-operatória não é rotina em nosso grupo e sim eletiva, quando há: história sugestiva de coledocolitíase (icterícia, pancreatite,…), achados operatórios como ducto cístico largo com cálculos pequenos, colédoco dilatado, microcolecistolitíase,… Assim a colangiografia per-operatória foi realizada em 4% dos casos no grupo A e 7% no grupo B, sem diferença significativa (p = 0.37).

Vale a pena ressaltar que, com esta conduta, houve somente 1 caso de litíase residual, diagnosticada 2 anos após a CVL, período no qual a paciente engravidou. O caso foi resolvido com papilotomia endoscópica .

Dentre as intercorrências operatórias, as principais foram: queda de bile FOTO 03 ou cálculos na cavidade abdominal FOTO 04 e 04a e o sangramento operatório aumentado. As suas incidências no grupo A e B com seus valores de p foram, respectivamente:

Se fizermos uma análise do odds ratio (razão de vera semelhança) destas incidências, descobriremos que um paciente submetido a uma CVL na vigência de colecistite aguda tem uma chance 2.5 vezes maior de ter bile derramada na cavidade do que um paciente submetido a uma CVL na ausência de colecistite aguda e uma chance de 6.61 vezes maior de ter uma queda de cálculos na cavidade.

Em relação à drenagem da cavidade FOTO 05, a incidência foi de 14% no grupo A e de 2% no B, com p = 0.000002 e odds ratio de 10.08 (ou seja, uma chance maior de aproximadamente 10 vezes).

Dentre as complicações pós-operatórias, destacam-se a onfalite com incidência de 7% no grupo A e 2 no grupo B, p = 0.04 e odds ratio de 3.66 e a dor no RCD com incidência de 1 % em cada grupo, p = 0.3.

Assim, ao analisarmos a possibilidade e ocorrência de qualquer intercorrência per-operatória ou complicação pós-operatória, descobrimos uma chance maior de 2.82 vezes no grupo A quando comparado ao grupo B.

As conversões ocorreram com um distribuição homogênea em relação ao tempo, em 5% no grupo A contra 3% no grupo B, diferença não significativa com p = 0.44.

Não houve nenhum caso de pancreatite pós-operatória nem lesão iatrogênica de via biliar principal. Não ocorreu nenhum óbito relacionado à cirurgia nos 500 pacientes operados.

Qualquer dúvida ou sugestão envie um e-mail para Flávio Malcher

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