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Derivação Ventrículo-Subgaleal: Relato de 40 Casos Autores: Vicente Temponi, Nilton Abreu, Marcio Tavares, Ricardo Maron, Flavio Freinkel, Giani Temponi - Neurocirurgiões Universidade Federal do Rio de Janeiro Departamento de Cirurgia Serviço de Neurocirurgia

Introdução

A primeira derivação ventrículo-sugaleal ( DVSG ) foi realizada por Miculicz em 1896 e reportada por Davidoff (1) em 1929 ( tabela 01). O objetivo era de permitir uma drenagem contínua e permanente do fluido cérebro-espinhal, evitando infecção e superdrenagem. Esse caso foi apresentado no Congresso Cirúrgico Germânico e tratava-se de uma criança portadora de hidrocefalia. Mais tarde o método foi aperfeiçoado por Hele (2) e Kaush (3).

Em 1898 Sutherland e Cheyne (4) reportaram 3 pacientes os quais foram submetidos a DVSG; entre estes 01 paciente faleceu de meningite. Do mesmo modo, vários outros autores reportaram séries de DVSG para tratamento de hidrocefalia pelas mais diversas causas. Esse método foi utilizado durante 60 anos, tendo caído em desuso na maioria dos grandes centros com o avanço tecnológico e antibiótico-terápico. No primeiro caso a substituição de sistemas metálicos rígidos por sistemas flexíveis; no segundo caso pela redução na necessidade de remoção de derivações prévias com a instituição da antibióticoterapia profilática.

Material e Métodos

No presente trabalho os autores reportam uma série de 40 ( quarenta ) casos de DVSGs realizadas pelo Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro de 1978 a 1996, pelas mais diversas indicações ( tabelas 02,03 e 04 )

Critérios clínicos, radiológicos e operatórios dos pacientes foram analisados a fim de determinar a utilidade da DVSG. Esta foi usualmente inserida como procedimento de emergência em revisão de derivação

ventrículo-peritoneal complicada por infeção.

O tempo médio de utilização da DVSG foi de 18,15 dias ( tabela 05 ), sendo este período o correspondente ao tratamento da infecção, a cirurgia de exérese tumoral ou a degradação hemática no sistema liquórico.

Em relação a distribuição etária, a idade média foi de 30,43 anos ( tabela 06 ). E, em relação a distribuição por sexo, vinte pacientes eram do sexo masculino e os outros vinte do feminino ( tabela 07 ).

O cateter ventrículo-subgaleal foi geralmente inserido em orifício frontal anterior, em centro cirúrgico e sob anestesia geral. Uma incisão curva foi preferida na maioria dos casos. A dissecção do espaço subgaleal foi realizada com pinça de divulsão entre a gálea aponeurótica e o pericrânio em sentido superior e posterior, formando uma bolsa de 8 a 10 cm de diâmetro. Após hemostasia e abertura da dura-máter o corno frontal é canulado utilizando um cateter de silicone, o qual é deixado em ângulo agudo sem pinçamento nessa bolsa subgaleal. O cateter é fixado no pericrânio com fio inabsorvível ( algodão ou nylon ) e; cortado aproximadamente 4 cm à partir do orifício de saída da calvária. O cateter é deixado na bolsa subgaleal e a pele fechada cuidadosamente em duas camadas ( pele e gálea ) - veja a tabela 08.

Discussão

A DVSG é uma técnica abandonada na maioria dos centros neurocirúrgicos. Alguns reintroduziram essa opção de 'shuntagem' como tratamento temporário de hidrocefalia. Colenbergh e cols. (5) utilizaram essa técnica temporariamente no tratamento de 42 crianças portadoras de tumor em fossa posterior complicados por hidrocefalia. O procedimento foi realizado sob anestesia local com bons resultados. Não foi observado, em nenhuma das 42 crianças, qualquer tipo de complicação - não existiu infecção, nem problema na pele, nem fístula liquórica, nem herniações e nem hemorragia intra-tumoral.

Steinbock e Cochrane (6) relataram o caso de uma criança de um mês de idade portadora de hidrocefalia por estenose do Aqueduto de Sylvius . Uma derivação ventrículo-peritoneal foi inserida; porém o shunt foi posteriormente infectado e substituído por DVSG. A criança apresentava eczema ativo na região cervical e permaneceu por 2 meses com DVSG funcionante. Após a cura do eczema a DVSG foi convertida em derivação ventrículo-peritoneal.

Savitz e Katz (7) destacaram a importância da DVSG em hidrocefalia aguda pós-traumática. Nesses casos a DVSG funciona como uma valva segura de redução contínua da hipertensão intracraniana. O espaço subgaleal fornece uma drenagem e absorção do líquor cérebro-espinhal durante o inchaço cerebral pós-traumático.

Rahaman e cols. (8) utilizaram uma DVSG temporária no tratamento de hidrocefalia pós-hemorrágica em 15 pré-maturos. A síndrome da angústia respiratória da infância, a sepses, pneumonia e cianose cardiogênica foram condições que agravaram o prognóstico no momentos de instalação das DVSGs. Posteriormente essas derivações foram substituídas por derivações ventrículo-peritoneais, após melhora clínica. O tempo médio entre essas conversões foram de 9.16 semanas.

Perret e Graf (9) utilizaram a DVSG em 173 pacientes como método de descompressão temporária e drenagem de hematomas subduráis crônicos e higromas. O espaço subgaleal permaneceu funcionante por 3 ou mais semanas. Um desses "shunts" permaneceu patente por 20 meses. Não houve caso de infecção nessa série.

Em nossa experiência a DVSG é um escolha prioritária no tratamento de hidrocefalia associada á infecção. Existem duas hipóteses a fim de explicar o funcionamento dessa derivação. A primeira afirma que o líquor cérebro-espinhal é absorvido pelo tecido cutâneo. A capacidade de absorção do espaço subgaleal foi bem documentada por Perret e Graf (9). Segundo essa hipótese a capacidade absortiva funciona por cerca de 3 semanas em crianças e 10 dias em adultos. A segunda hipótese afirma que a bolsa subgaleal funciona como um " quinto-ventrículo " - um espaço liquórico não contido dentro da rigidez do crânio e não sujeita as relações volume-pressóricas da Lei de Monro-Kelly ( tabela 08 ).

Conclusão

Em sumário, este método antigo é uma boa escolha como tratamento temporário de hidrocefalia devido a sua boa eficácia, baixo índice de complicações, a liberdade de movimentação que oferece ao paciente, a técnica simples e; ao baixo custo ( tabela 09 ).

Referências

(1) Davidoff LM. ' Treatment of hydrocephalus. Historial review and description of a new method '. Arch. Surg. 18: 1737; 1929.

(2) Henle A. ' Beitrag zur pathologie und therapie des hydrocephalus '. Mitt. a. d. Grenzgeb. d. Med .u. Chir. 1: 264; 1896.

(3) Kausch, W. 'Die Behandlung des hydrocephalus der kleinen kinder '. Arch. F. Klin. Chir. 87:709; 1908.

(4) Sutherland, GA. & Cheyne, WW. ' The treatment of hydrocephalus by intracranial drainage 'Brit. M. J. 2:1155; 1898.

(5) Van Calenbergh F. & Goffin, J. ' Use of a ventriculosubgaleal shunt in the management of hydrocephalus in children with posterior fossa tumors '. Child's Nerv. Syst. 12: 34-37;1996.

(6) Steinbach, P. & Cochrane, DD. 'Ventriculosubgaleal shunt in the management of recurrent ventriculoperitoneal shunt infection '. Child's Nerv. Syst. 10: 536-39;1994.

(7) Savitz, MH. & Kats, SS. ' Ventriculosubgaleal shunting for acute head trauma '. Critical Care Medicine. 11: 290-292; 1983.

(8) Rahman, S. et al. ' Ventriculosubgaleal shunt: a treatment option for progressive posthemorrhagic hydrocephalus '. Child's Nerv. Syst. 11: 650-4; 1995.

(9) Perret & Graf. ' Subgaleal shunt for temporary ventricle decompression and subdural drainage'. J. Neurosurg. 47: 590-5; 1977.

Qualquer comentário ou sugestão escreva para Márcio Pessanha Tavares

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