Tratamento Cirúrgico dos Nervos Periféricos.
Experiência Com 114 pacientes*
Flavio Freinkel Rodrigues¹, Armando J. Monneart de Lemos ²,
José Lourenço Kallas ³, Gianni M. Temponi¥
* Trabalho realizado no Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
1 Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitàrio Clementino Fraga Filho
da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Professor Adjunto da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
2 Médico Residente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
3 Médico do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Universitàrio Clementino Fraga Filho
da Universidade Federal do Rio de Janeiro
¥ Diretor do Instituto de Neurologia Deolindo Couto da Universidade Federal do Rio de Janeiro e
Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Resumo
Nos últimos 15 anos tratamos 114 casos de lesões de nervos periféricos de diferentes tipos. Fez-se um estudo retrospectivo com o objetivo de avaliar a eficácia do tratamento, analisar a relação existente entre o tipo, o local da lesão e a regeneração axonal. Esta série então foi comparada com séries de outros autores. Fez-se também revisão da literatura e constatou-se que os nossos resultados são bons quando comparados com os da literatura em geral.
Uniterrnos : Nervos periféricos, tratamento, lesões
Introdução
Nos últimos anos ocorreu importante avanço técnico na área da cirurgia dos nervos periféricos, principalmente com a introdução de técnicas microcirúrgicas. enxertos vascularizadosemonitorização intra-operatória utilizada por Kline [7].
Com o aumento de todos os tipos de acidente, em nossos dias, houve aumento do número e da gravidade das lesões traumáticas dos nervos periféricos,
determinando incapacidade Íísica em indivíduos, na maioria jovens, em plena capacidade laborativa e com repercursões sociais importantes.
Foi nossa intenção estudar a terapêutica cirúrgica e avaliar a eficácia do tratamento, como também observar os vários tipos de lesões traumáticas dos nervos periféricos que ocorrem em nosso meio e o; agentes causais mais freqüentes.
O presente estudo fundamentou-se na experiência de 114 casos operados no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Dados Históricos
Em 1872, Letievant (apud Davis) [3] foi o primeiro a descrever a anatomia da porção distal e proximal de um nervo. Stookey, pouco tempo depois, demonstrou que não há havia regeneração do nervo com este tipo de anastomose, então a técnica foi abandonada.
Hueter (apud Davis) [3], em 1873, observou o reparo dos nervos pela sutura colocada na bainha epineural. Esta técnica, com maior refinamento, permaneceu sendo utilizada nas lesões dos nervos até um passado recente.
Em 1878, Albert [3] descreveu o uso clínico do enxerto nervoso, que foi raramente usado até Seddon [14] iniciar a sua técnica de enxerto com a utilização de nervos cutâneos sensitivos em troncos nervosos
maiores. Nesta época bons resultados já foram obtidos.
No período contemporâneo, Millesi e cols. [8], em 196) afirmaram que o tecido conectivo epineural crescia e aumentava a tensão da área da anastomose e sugeriu que não se deveria utilizar enxertos por este motivo.
Em 1964, Edshage [4] demonstrou que a sutura epineural podia causar deslocamento dos fascículos apesar da excelente coaptação do epineuro.
Foi Sunderland [15] que após diversos estudos da anatomia intema do nervo recomendou o uso da sutura inerfascicular, sugerindo que os fascículos deveriam ser alinhados e suturados individualmente.
Bora[ li , em 196T realizou a sutura interfascicular em nervos de gatos com bons resultados, embora o alinhamento dos fascículos ainda deixassem a desejar.
Finalmente, com o uso da magnificação nas técnicas intra-operatórias, houve melhora substancial dos resultados na sutura fascicular dos nervos.
Fisiopatologia da Lesão Nervosa
Regeneração e Degeneração Axonal
Nas primeiras 24 horas que se seguem à lesão de um nervo periférico, as finas excrescências axoplasmáticas aparecem na extremidade da fibra que ainda está em continuidade com o corpo celular do neurônio: o mesmo fenômeno ocorre em seguida, mais distalmente, sempre ao nível de um estrangulamento de ranvier.
Os brotos axonais ganham o coto distal desenvolvendo-se ao longo dos cordões de células de Schwann.
A regeneração nervosa não é assim tão simples como poderíamos supor, de lato, ela não poderá ser considerada como completa, a não ser quando a atividade do nervo regenerado possa ser comparável àquela que havia antes da lesão.
A restauração de um nervo é formada por um conjunto de fenômenos complexos, colocados sob a dependência de fatores centrais, locais e periféricos, entre outros, a regeneração deverá permitir o restabelecimento das conexões que existiam entre os centros e os órgãos terminais.
Imediatamente após uma congelação localizada do nervo ciático, todas as fibras nervosas mielinisadas e
amielínicas submetidas à ação direta do frio apresentam alterações irreversíveis [9].
Segundo Mira [10], o axônio é destruído nos pontos de aplicação do frio. Esta destruição permite explicar a parada imediata e irreversível de condução nervo;a registrada em eletrofisiologia. O axoplasma é desorganizado: os neurotubos desaparecem instantaneamente e os neurofilamentos começam a se desintegrar na primeira hora. Eles desaparecem completamente no fim do primeiro dia, o mesmo ocorre com as mitocôndrias e os elementos do retículo endoplasmático. A mielina apresenta uma desorganização em toda a sua espessura e em todo o segmento congelado: sua fragmentação coiueça no segundo dia pelas pequenas fibras e a partir do décimo terceiro dia nas fibras mais grossas, se a maior pane das células não parecem ser afetadas pelo frio e fazem a digestão de grande parte dos restos axonais e mielínicos.
Por outro lado, as bainhas de tecido conjuntivo (epineuro, perineuro e endoneuro) e os vasos sangüíneos não parecem ser aÍetados pela congelação e persistem aparentemente intactos durante toda a duração da degeneração. Também, a camada (lâmina) basal que reveste todas as fibras nervosas fica intacta durante a
degeneração.
A mielinização dos segmentos regenerados começa ao final da primeira semana: observamos, então, do lado proximal, uma mielina normal e, do lado distal, uma bainha em formação constituída somente de algumas camadas.
Após as duas primeiras semanas que se seguem à congelação, observamos uma Íase ativa de crescimento axomal desde a lesão até a parte distal do nervo. Os fenômenos apresentam-se de duas formas: a ramificação pode de fato ocorrer graças a uma ou a várias terminações de tamanhos variados, originada da extremidade superior da lesão. Estes fenômenos não estão limitados àquelas regiões em regeneração finas
colaterais, e podem nascer da parte do nervo que está normal [11]
Todas as lesões axonais originadas da mesma fibra desenvolvem-se no interior de um tubo formado
pela camada basal são destruídas pelo frio: elas constituem um fascículo chamado de regeneração.
No fascículo de regeneração, os axônios, que primeiro estão diminuídos, são progressivamente envolvidos pelas expansões citoplasmáticas de células de Schwann.
Os vários tipos de lesão do nervo provocam um aumento do número de fibras mielinizadas nas partes regeneradas do nervo. Somente uma lesão localizada permite uma recuperação quase completa.
Material e Métodos
Fez-se um estudo retrospectivo. em um período de 15 anos, em pacientes com lesão de nervos periféricos.
Estes pacientes tiveram "follow-up" médio de
quatro anos.
Estudou-se 114 pacientes, entre os quais 52 (46%) do sexo masculino e 62(54%) do sexo feminino.
A rotina pré-operatória constou de protocolo elaborado pelo Serviço de Neurocirurgia, que incluía :
eletroneuromiografia, estudo radiológico simples do membro acometido e avaliação clínica completa. Os pacientes que apresentavam ferimentos perfurantes ou feridas cortocontusas foram submetidos, de rotina, ao estudo vascular da região acometida.
Segundo a etiologia das lesões nervosas os pacientes foram divididos em dois grupos :
. o primeiro grupo é formado por aqueles pacientes que apresentaram compressão do nervo mediano ao nível do punho (síndrome do túnel do carpo):
45 pacientes, 39% dos casos, sendo 12 (27%) com acometimento bilateral do nervo mediano:
. o segundo grupo incluiu todos os outros tipos de lesões traumáticas (lesão cortante por arma branca, vidro, perfurante por projetil de arma de fogo,fratura dos ossos longos e contusões, lesões iatrogênicas etc.).
Neste grupo tivemos um número de 69 pacientes, sendo 61% do total dos casos.
A técnica utilizada foi a dos acessos clássicos dos nervos periféricos com o auxflio do microscópio cirúrgico com aumento médio de 20X(lente de 200 mm ).
Usou-se também, o estimulador de nervo quando necessário.
Na tabela abaixo mostramos os tipos de técnicas cirúrgicas mais utilizados:
| Técnica |
Número |
| Neurólise Externa |
67 |
| Enxertos |
27 |
| Neurólise Interna |
20 |
| Neurotização |
10 |
| Neurorrafia |
9 |
Em nenhuma intervenção utilizou-se a faixa elástica de Smarch, realizando-se hemostasias cuidadosas em todos os casos.
A sutura do nervo, seja neurorrafia términoterminal ou colocação do enxerto, foi realizada sempre do tipo interfascicular e com fio absorvível 8, 9 ou 10 zero.
Resultados
Na análise desta série de pacientes com compressão do nervo mediano no punho, obtivemos os seguintes resultados :
| Resultado |
Número |
% |
| Bom |
44 |
98 |
| Regular |
1 |
2 |
| Mau |
0 |
0 |
No segundo grupo de pacientes com outros tipos de lesões nervosas os resultados foram :
| Resultado |
Número |
% |
| Bom |
32 |
47 |
| Regular |
24 |
34 |
| Mau |
13 |
19 |
Ao analisar-se os dois grupos, sendo o total de pacientes operados, encontramos os seguintes resultados:
| Resultado |
Número |
% |
| Bom |
76 |
67 |
| Regular |
35 |
21 |
| Mau |
13 |
12 |
Considerou-se como resultado BOM aquele em que houve recuperação da função motora em tomo de 70% e também melhora da sensibilidade: RIIGULAR quando houve recuperação de até 50% da função motora e menor recuperação da sensibilidade: MAU quando não houve qualquer tipo de recuperação motora, apenas sensitiva.
Discussão
Por muitos anos houve uma forte tendência a favor do reparo tardio das lesões dos nervos periféricos.
Quando havia lesões traumáticas dos tecidos moles em tomo da lesão do nervo era difícil tratar o nervo sem haver cicatrização da ferida ou com processo inflamatório local. O período para reparar o nervo dependerá da gravidade da lesão nervosa e sua associação com contusão e fragmentação das extremidades do nervo, a extensão da lesão, o grau da lesão dos tecidos envolvidos e contaminação.
Atualmente, mantém-se esta conduta quando uma ou mais das condições acima descritas estão presentes, e a reparo secundário está indicado. A maior vantagem do reparo tardio é o de permitir demarcar o segmento do nervo lesado. A desvantagem desta conduta é a diminuição progressiva do diâmetro dos túbulos
endoneurais e fascículos, com o aumento da fibrose e a retração dos cotos do nervo. Outro forte argumento para o reparo tardio do nervo está baseado no tempo do curso das alterações metabólicas da célula nervosa após a lesão. Após a transecção o corpo celular a qual dá origem aos axônios lesados apresenta ótimo potencial metabólicos duas a três semanas após a lesão.
Supõe-se que a regeneração axonal é mais rápida neste período.
Hams e cols.[6] advogam que nas feridaslimpas em que há transecção do nervo, por faca, vidro e quando existir em condições técnicas apropriadas, o reparo primário do nervo deve ser efetuado dentro das primeiras vinte e quatro horas.
Nesta fase, os túbulos endoneurais são de tamanho normal e a anastomose pode ser feita sem
tensão.
O reparo primário das lesões nervosas, particularmente, é vantajoso nas lesões do plexo braquial e no nervo ciático proximal. Nestes casos existe grande possibilidade de se fazer anastomose término-terminal porque não há retração e não há necessidade de interosição do enxerto, o que melhora o resultado.
O reparo primário é fortemente aconselhado por Daniel e Terzis[2] nas lesões nervosas muito distais pois pode-se, identificar os fascículos sensitivos dos nervos motores por estimulação elétrica.
Em muitos casos, principalmente quando houver lesão do nervo associada à lesão vascular, é útil explorar os nervos na fase aguda; quando não é possível a sutura, pode-se proceder a aproximação para facilitar uma recuperação secundária do nervo.
O tratametno cirúrgico não visa apenas à recuperação motora e sensitiva do membro acometido. Outro fator importante para a indicação da operação é a dor.
Este é um fenômeno constante na lesão dos nervos periféricos que traz grande desconforto para o paciente [13].
É fundamental salientar que a cirurgia reparadora de um nervo lesado é o tratamento mais eficaz para as dores causadas pelo trauma. No entanto, as indicações para a intervenção cirúrgica devem seguir uma rotina e deve-se ter em mente critérios básicos como:
após a lesão traumáticas caso haja secção completa do nervo, não há prazo definido para ser feita a operação.
No caso de lesão traumática fechada, deve-se aguardar no mínimo três semanas (neuropraxia) e realizar exames eletrofisiológicos que indiquem o tipo de gravidade da lesão [12].
Em relação à técnica cirúrgica, a sutura interfascicular é meus utilizada por nós e alguns autores como Sunderland [15] defendeu que esta sutura evita a interposição de fibrose na linha de sutura, além de ser mais anatômica, pois une um grupo de fascículos anatômicos, que constituem um fascículo cirúrgico, como outro fascículo cirúrgico.
Estudos estatísticos de 3.656 lesões de nervos periféricos realizados por Woodhall e Beebe [16] durante a Segundoa Guerra Mundial comprovaram que, na extremidade superior e em ordem decrescente de freqüência, os nervos mais acometidos foram: ulnar, mediano, radial, músculo-cutâneo, axilar. Na extremidade inferior demonstraram que com mais freqüência eram lesados o nervo ciático, o fibular comum e o tibial.
As feridas lacerantes e perfurantes da extremidade superior são, na nossa época, a causa de maior incidência da lesão dos nervos periféricos.
Em relação a nossa série de pacientes estudados, há uma incidência semelhante à de Woohall e Beebe [16] e a outras da literatura, sendo o nervo ulnar o mais acometido, seguido pelo o mediano e o radial. Também nos membros inferiores a incidência foi a mesma, sendo o nervo ciático o mais traumatizado.
Conclusão
Os resultados obtidos foram observados entre os vários tipos de técnicas cirúrgicas empregadas, portanto, consideramos estes resultados apenas parciais e não definitivos. Quando comparados à literatura.
encontram-se dentro da média geral observada por outros
autores.
Summary
During the last 15 years 114 cases of peripheral nerves lesions have been treated. A retrospective study has been done with the objective of evaluating such treatment, analysing the relationship between the kind, the location and the axonal regeneration. There patient sedes were compared to others sedes of other authors. The literature revision was also done and thus concluded that our results are good when compared to the literature in general.
Key words : Peripheral nerves, treatment, lesions.
Referências
[1] Bora, F.W. Peripheral nerve repair in cats : the fascículos stich. J Bane SurgAm, v.49, p.659-666, 1967.
[2] Daniel, R-K-, Terzis, J-K- Reconstructive microsurger. Boston : LittleBrown,1977.
[3] Davis, L., Cleveland, D-A- Experimental studies in nerve transplants. Ann Surg, v.99, p.271-283, 1934.
[4] Edshage, S. Peripheral nerve suture : a technique for improved intraneural topography. Evolution of some suture materials. Acta Chrir Scand Suppl, v. 331, p.ll 04, 1964.
[5] Faithfull. D-K-- Petchell. J-F- Occult injurj< of the median nerve. J Hand Surgery, v.2, p.210-21 1, 1995.
[6] Harris. M-E-. Tindall. S. Techniques of peripheral nerve repair. In: Surgical management of peripheral nerve injury and entrapment. Neurosurg Clin NAmerica, v.2.
p.13-104, 1991 .
[7] Kline. D-G- Civilian gunshot wounds to the brachial plexus lesions. JNeurosurg, v.70, p.166, 1989.
[8]Millesi. H.. Meissl, G.. Berger. A. The interfascicular nerve grafting of the and ulnar nerves. J Bane Joint SurgAm. v.54, p.727-750, 1972.
[9] Mira. J-C- Effets de une congélattion localiseé sur la struture des fibres nerveuses et leur régénération. J Mier.
v.14, p.155-168, 1972.
[10] Mira, J-C- Degeneration and regeneration of peripheral never : ultractural and eletrophysiological observations, quantitatives, aspect and muscle changer during reinervation. Intern Jmicrosurg, v.3, p-10?-132.
1981.
[11] Mira. J-C- Ramification axonale au cours de la régénération des fibres nerveuses périphériques.
iveurochirurgie, v.28, p.77-78, 1982.
[ 12] Rodrigues, F-F- Traumatismos dos nervos periféricos.
Aspectos cirúrgicos. Rev Eras Neural, v.26, p.90-116.
1990.
[13] Rodrigues, F-F- Neurotizaçào do plexo braquial nas avulsões traumáticas. Rev Cal Eras Cirurgiões, v.6.
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[14] Seddon, H-J- The use oi autogenous grafts the repair of large gaps in peripheral nerves. BrJ Surg, v.35.
p.151,167, 1947.
[ 15] Sunderland, S. Nerves and nerves injuries. 2,ed..
Edenburger : ChurchillLivingstone,1978.
[16] Woodhall, B.. Beebe. G-W- Peripheral nerve regeneration. A follow-up study of 3.656 worÍd war li.
In_jurier, Vetarans Administration Monographs Washington, 1956.
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