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Sedação Consciente em Crianças Portadoras de Doença Hematológica, para a Realização de Punção Lombar* Autores: Meire Cristina Furlan Rodrigues Calil Hematologista e Hemoterapêuta, Chefe da Sessão Regional de Fracionamento de Componentes do Hemocentro de Uberaba. Luis Carlos Calil Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria Mestre em Saúde Mental pela FMRP-USP Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba MG * Trabalho realizado no Hemocentro Regional de Uberaba - Uberaba - MG

Introdução

Entre as neoplasias hematológicas mais freqüentes em crianças, encontram-se as Leucemias Linfóides Agudas (LLA). A Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba - MG, atende a esta população, aplicando o Protocolo do Grupo Brasileiro para Tratamento de Leucemias Linfóides Agudas da Infância - 1993 (1).

Nesta população, as crianças serão submetidas ao longo de seu tratamento, a uma média de 20.2 punções lombares (variação de 13 a 22), diagnósticas e terapêuticas, dado que é a via pela qual se verifica uma possível invasão do Sistema Nervoso Central e se administra quimioterápicos.

Habitualmente tais procedimentos são realizados em Centro Cirúrgico, onde o Anestesiologista administra anestésicos inalatórios (sendo necessária intubação e ventilação mecânica em alguns casos), para promover sedação que possibilite a punção lombar. Essa é efetuada pelo Hematologista junto à enfermagem do Centro Cirúrgico.

Ocorre que tais procedimentos em crianças são por si bastante traumáticos física e psicologicamente, com o agravante de ocorrerem em ambiente não familiar à criança, com equipe que não é na totalidade a de sua referência.

No intuito de reduzir mais este fator estressor, procurou-se estratégia que viabilizasse efetuar a sedação pela própria equipe que acompanha a criança, no caso os hematologistas, enfermagem e familiares.

Os Benzodiazepínicos (BZD) tem ação agonista GABA que aumenta a afinidade dos BZD por seus receptores cerebrais localizados no córtex cerebral, cerebelar e sistema límbico(2). Assim manifestam suas ações ansiolíticas, hipnóticas, miorrelaxantes, de amnésia anterógrada e anticonvulsivantes.

No Brasil há o diazepam em veículo lipossolúvel para solução injetável, que se adminstrado pela via intramuscular causa cristalização no local de aplicação além da absorção lenta e irregular (2,3), também tem meia vida de eliminação longa (25 a 50 horas e seu principal metabólito ativo tem meia vida entre 40 e 100 horas), conforme GARCÍA-PEDRAJAS & MONEDERO, 1992. Resta-lhe a administração intravenosa como via eficaz, que contudo traz riscos de deprimir centros respiratórios e causar flebite (4).

O midazolam é um BZD de meia vida de eliminação curta (1,7 a 2,4 horas, seus metabólitos são pouco ativos e a meia vida é inferior a uma hora), cuja solução para uso injetável está em veículo hidrossolúvel (2,5). É bem absorvido pela via intramuscular e apresenta-se como opção à sedação para proceder punção lombar, possibilitando sua realização em ambiente ambulatorial.

Os efeitos ansiolíticos, sedativos, miorrelaxantes e amnésticos são vantajosos nestas intervenções de repetição. Alguns fatores afetam a farmacocinética dos BZD prolongando seu efeito como alguns inibidores enzimáticos (cimetidina, anticoncepcionais hormonais). Pacientes acima de 60 anos são mais sensíveis aos efeitos dos BZD, por outro lado, crianças a partir de um mês até a adolescência apresentam eliminação mais rápida, podendo necessitar de doses mais altas que adultos(2).

Sedação consciente é o têrmo empregado para descrever estados controlados de diminuição da consciência, onde haja - 1. manutenção de reflexos protetores como deglutição e tosse; 2. respiração expontânea; 3. respostas apropriadas pelo paciente a estímulos físicos e comandos verbais (6).

De acordo com as orientações do Centro Clínico do National Institutes of Health (CC/NIH)(6), sedação consciente pode ser empregada para realização de procedimentos radiológicos, clínicos ou cirúrgicos para diminuir o desconforto do paciente e facilitar a execução do procedimento visando uma melhor eficácia dos serviços clínicos e cirúrgicos do hospital (4).

Objetivos

Avaliar a eficácia e segurança do uso de Midazolam para sedação consciente em crianças portadoras de doenças hematológicas que necessitam submeterem-se a punção lombar com finalidade diagnóstica e terapêutica.

Casuística e Métodos

Analisou-se os resultados da sedação consciente, em cinco crianças portadoras de Leucemia Linfóide Aguda, atendidas no ambulatório de Hematologia, no período de março de 1997 a maio de 1998; 4 do sexo masculino e 1 do feminino. As idades variaram entre 8 e 66 meses, média de 31,3 meses. Incluiu-se crianças que pela pouca idade não permitem a realização de punção lombar que eram realizadas no Centro Cirúrgico do Hospital Escola da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, onde recebiam anestésico inalatório, que provocando leve sedação possibilitava o procedimento. Todas deveriam ter contagem de plaquetas acima de 50.000/mm³, para serem submetidas com segurança à punção lombar (7). Todas receberam Midazolam (Dormonid®), intramuscular, no Brasil encontramos apresentação em ampolas de 3 ml, contendo 15 mg de midazolam em solvente hidrossolúvel.

Em um caso, que não se obteve o efeito sedativo desejado, foi associado Haloperidol (Haldol®). No ambulatório, em sala silenciosa, a mãe fica junto à criança. Após ocorrer a sedação, latência de cerca de 20 minutos, o hematologista localiza o espaço intervertebral a ser puncionado, realiza assepsia e injeta anestésico local na pele e subcutâneo, usando agulha de insulina de 13 x 4. A criança é cuidadosamente posicionada pela mãe com a ajuda da equipe de enfermagem para que o hematologista realize punção lombar atingindo o espaço subdural, colha líqüido cefalorraquidiano e infunda quimioterápicos. Procedimento que dura em média dez minutos, após seu término a criança fica em observação cerca de duas horas, quando em geral já esta devidamente desperta, é novamente examinada, constatadas boas condições nos sinais vitais, vai para casa acompanhada da mãe ou responsável, que é orientada a continuar observando seu nível de consciência, devendo contactuar o hematologista se houver qualquer intercorrência.

Resultados

Nas cinco crianças estudadas foram realizadas quinze punções lombares, variação de uma a oito punções por paciente.

O uso de Midazolam na população de crianças com objetivo de sedação consciente para procedimento de punção lombar obteve sucesso em 10 procedimentos, ou 66,6% das intervenções. As doses utilizadas foram maiores que as preconizadas que são de 0,15 a 0,20 mg/Kg, usou-se doses variando entre 0,84 a 1,6 mg/Kg, com média de 1,12 mg/Kg. Um paciente submetido a oito punções, com Midazolam em doses entre 1,07 a 1,15 mg/Kg, sem que se obtivesse o efeito sedativo desejado em cinco tentativas, associou-se cinco miligramas de haloperidol a 1mg/Kg de midazolan obtendo-se eficácia nas três punções seguintes ode se manteve a associação que resulta efeito sedativo potencializado. Na amostra estudada não houve nenhuma complicação.

Coclusões

Estes resultados são encorajadores, por apresentarem opção de sedação segura e eficaz utilizando-se Midazolam em solução intramuscular, possibilitando a realização do procedimento todo (sedação e punção lombar), em unidade de Hematologia, com a mesma equipe que cuida da criança.

Mesmo diante destes resultados, é essencial a monitorização clínica para todos os pacientes até sua recuperação completa, ter sempre disponível, flumazenil, um antagonista BZD (8) e meios de ventilação mecânica para eventuais casos de superdosagem, complicações da sedação excessiva ou respostas individuais que não podem ser previstas com precisão.

Esta população recebe durante o tratamento em média 20.2 punções. Evitando-se levar a criança ao Centro Cirúrgico, que acrescenta mais um fator estressor em tratamento já tão traumatizante, além dos custos com sala cirúrgica, equipe médica e de enfermagem do Centro Cirúrgico, procurou-se reduzir o sofrimento destes pacientes.

Estes dados devem ser interpretados com cautela, pois o Midazolan ainda não está aprovado para uso em crianças nas doses utilizadas neste trabalho. Este é um informe de resultados preliminares em amostragem pequena. Estudos futuros controlados e ensaios comparados são necessários para confirmar a eficácia e segurança deste modelo de sedação em crianças.

Bibliografia

1. PROTOCOLO COOPERATIVO GBTLI LLA-93 para o tratamento de Leucemia Linfóide Aguda na Infância, /mimeo/, 1993; 73p.

2. García-Perdrajas F, Monedero P. Las benzodiazepinas en anestesiologia. Mecanismo de accion y farmacologia. Rev Esp Anestesiol. Reanim 1992; 39: 52-8.

3. Nardi AE, Versiani M. Benzodiazepínicos. In Cordás TA, Moreno RA eds. Condutas em Psiquiatria, 2 ed. São Paulo, Lemos Editorial, 1995; 183-99.

4. Negro Jr. PJ. Sedação consciente em Psiquiatria - paralelos de eficácia e segurança clínicas. Notas ocasionais no National Institute of Health. Psychiatry on Line Brazil. 1997; 2: 1-10. http://www.priory.com/psych/sedação.htm.

5. Pennarguear A, Dheilly M, Huiban B, et al. Le midazolam em prémédication intra-musculaire dans l'anesthésie loco-régionale en urologie. Cahiers d'Anesthesiologie 1988; 36: 353-7.

6. THE ROYAL COLLEGE OF SURGEONS OF ENGLAND. Guidelines for sedation by non-anaesthesists, june, /mimeo/, 1993.

7. Hume H. Transfusion support of children with hematologic and oncologic disorders. In Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, et al eds. Clinical practice of tranfusion medicine, 3th ed. New York, Churchill Livingstone, 1996; 705-32.

8. Kulka PJ, Lauven PM. Benzodiazepine antagonists. An update of their role in emergency care of overdose patients. Drug Saf, 1992; 7: 381-6.

Qualquer dúvida ou sugestão envie um e-mail para Meire Cristina Furlan Rodrigues Calil

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