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Associação Nifedipina retard e Ambroxol no Tratamento da Hipertensão Pulmonar em Criança e Adolescente: Relato de Três CasosAutores: Rita Francis Gonzales y Rodrigues Branco, Luciana Silva dos Anjos, Cesar CentofantiHospital das Clínicas - Faculdade de Medicina - Universidade Federal de Goiás |
Conforme Wilmar e Jones1,2, a hipertensão arterial pulmonar, primária ou secundária, é patologia grave, de tratamento incerto, que reduz a sobrevida do paciente pediátrico e deteriora gradativamente sua qualidade de vida. Crianças e adolescentes com hipertensão pulmonar não conseguem freqüentar escolas, festas ou locais de lazer e compras. Habituados a internações sucessivas, estes pacientes apresentam evolução pouco favorável e prognóstico reservado.
De acordo com estudos de Levigard, Burger, Barreto, e Robin3,4,5,6,7, o uso da Nifedipina por via oral, sublingual e endovenosa no tratamento da hipertensão pulmonar mostra bons resultados a curto, médio e longo prazo. Apesar dos estudos realizados por Sajkov, Bratel e Arnman8,9,10, inclusive, com uso de outros bloqueadores dos canais de cálcio, a qualidade de vida destes pacientes continua precária.
Visando atuar sobre este quadro, bem como sobre o quadro pulmonar de hipersecreção em uma adolescente e duas crianças, decidiu-se no Hospital das Clínicas da UFG, pela associação da Nifedipina retard e Ambroxol, respectivamente um bloqueador dos canais de cálcio, já amplamente usado nesta patologia, atualmente com melhor flexibilidade posológica (12 em 12 horas); e um mucolítico com conhecida ação estimulante sobre a produção do surfactante pulmonar11. Os resultados a curto e médio prazo são promissores e estimulam a possibilidade de amplas pesquisas no sentido de beneficiar os pacientes portadores desta doença.
Deve-se ressaltar que a terapêutica proposta visa essencialmente a recuperação da qualidade de vida do paciente, não sendo aventada qualquer hipótese com relação à evolução do quadro patológico.
K. C. S., 1 ano e 4 meses, branca, sexo feminino, natural de Goiânia - Goiás, nasceu com canal arterial pérvio e comunicação interventricular subaórtica de importante repercussão hemodinâmica. Evoluiu para quadro grave de insuficiência cardíaca logo após as primeiras semanas de vida. Com uso de digital, diurético de alça e captopril, não apresentou melhora. Aos quatro meses foi submetida à correção total dos defeitos. No pós-operatório imediato apresentou hipersecreção pulmonar, evoluindo para discreta cianose labial, taquidispnéia, roncos pulmonares, taquicardia, hepatomegalia e dificuldade para sucção. Não respondeu ao tratamento com digital, furosemida e captopril. Após ecodopplercardiograma foi constatado hipertensão pulmonar - com gradiente sistólico de 31 mmHg em artéria pulmonar - (figura 1). Foi então instituída a instituiu-se associação de Nifedipina retard, 10mg de 12 em 12 horas, e Ambroxol, 2 mg/Kg/dia em duas tomadas. Há sete meses a criança vem evoluindo bem, assintomática. Aprendeu a andar e sua qualidade de vida se equipara a de qualquer criança normal na mesma faixa etária.
L. S. S. , 8 anos, mestiço (pardo), sexo masculino, natural de Goiânia - Goiás, nasceu com Tetralogia de Fallot de má anatomia (comunicação interventricular com dextroposição da Aorta, hipoplasia do anel valvar pulmonar, com agenesia da valva pulmonar e da artéria pulmonar esquerda). Evoluiu mal desde o nascimento com quadro de cianose importante, sinais de insuficiência cardíaca e pneumopatias de repetição. Aos 6 anos, submeteu-se à cirurgia cardíaca, porém evoluiu para insuficiência pulmonar e posterior hipertensão arterial pulmonar (figura 2). Internações repetidas e comprometimento do estado geral levaram à queda da qualidade de vida, com abandono da escola e atividades lúdicas. Há 8 meses instituiu-se associação de Nifedipina retard 10 mg de 12 em 12 horas e Ambroxol 2 mg/Kg/dia em duas tomadas.
A criança retornou às aulas, melhorou rendimento escolar e participa de brincadeiras como outras crianças da mesma idade; ganhou peso e não foi mais necessário internações hospitalares.
M. V. V. , 15 anos, branca, sexo feminino, natural de Ouro Preto do Oeste - RO, chegou ao Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFG (Goiânia - GO) com diagnóstico de hipertensão pulmonar primária (figura 3). Encontrava-se em péssimo estado geral, cianótica, com mãos e pés hipocráticos (figura 4), totalmente dependente do oxigênio. Sua história, colhida junto à mãe, mostrava uma criança que sempre apresentou dificuldade no aprendizado e desenvolvimento pondo-estatural comprometido. Aproximadamente 6 meses antes do episódio que culminou na internação, a paciente iniciou dispnéia, sudorese e cianose labial, no início aos grandes esforços. Progrediu gradativamente e até mesmo os mínimos esforços culminavam em fadiga, astenia, sudorese intensa, dispnéia e cianose, compatível com o quadro da internação. A paciente encontrava-se deprimida, não conseguia caminhar e se entristecia com o fato de não poder mais estudar. Instituiu-se tratamento com a associação de Nifedipina retard, 10 mg de 12 em 12 horas, e Ambroxol, 2 mg/Kg/dia em duas tomadas. A melhora foi evidente, com desmame gradativo do oxigênio e recuperação. Em trinta dias teve alta hospitalar, voltando para Rondônia, retornando aos estudos e às atividades rotineiras da faixa etária. No entanto, as condições sócio-econômicas da família impossibilitavam a aquisição dos medicamentos necessários para manutenção do tratamento. Somando-se a este fato, as características irreversíveis e progressivas de sua moléstia e seu avançado estágio, a paciente veio a óbito 7 meses após o início do tratamento proposto.
Apesar da evolução da Cardiologia, a hipertensão pulmonar continua sendo, nos dias de hoje, um desafio constante, comprometendo a qualidade de vida do paciente e levando inevitavelmente ao óbito. As lesões anatômicas são irreversíveis e, portanto, não há no momento tratamento clínico eficaz para a doença.
Enquanto o paciente pediátrico evolui lentamente para o óbito, deixa para trás a possibilidade de manter atividades físicas e lúdicas inerentes à sua faixa etária.
Os autores não têm a pretensão de discutir a cura da doença. A preocupação em devolver aos pacientes atividades diárias mais próximas do normal levou à busca de novas associações medicamentosas.
Já há algum tempo, autores Levigard, Burger, Barreto, e Robin3,4,5,6,7 vêm usando a Nifedipina, com bons resultados, no controle da hipertensão pulmonar. O desenvolvimento do sistema "retard" promoveu melhor flexibilidade posológica, facilitando a aderência do paciente ao tratamento.
O Ambroxol, é conhecido por sua atividade específica sobre o epitélio respiratório, corrigindo a hipersecreção traqueo-brônquica, reduzindo a viscosidade do muco e estimulando a produção de surfactante pulmonar. Uma vez que crianças e adolescentes com hipertensão pulmonar apresentam quadro de insuficiência respiratória com hipersecreção pulmonar, os autores tentaram a associação Nifedipina retard e Ambroxol. A evolução clínica mostrou-se favorável a curto e médio prazo.
Sem ter a intenção de normalizar condutas, mas apenas divulgar uma nova proposta a ser estudada mais detalhadamente, e acreditando que viver com qualidade, mesmo sem grandes possibilidades de cura, é importante, principalmente em se tratando de crianças e adolescentes, os autores julgam relevantes os resultados aqui descritos.
Qualquer dúvida ou sugestão envie um e-mail para Luciana Silva dos Anjos
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