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Achado de Larvas de Strongyloídes Stercoralis no Lavado Broncoalveolar - Relato de CasoAutores: Melo RN, Nascimento AS, Nunes CM, Rabello EHospital de Força Aérea do Galeão (HFAG) - RJ |
O Strongyloides Stercoralis é um nematódeo intestinal que infecta uma grande parte da população mundial, com predominância nas latitudes tropicais e sub tropicais. Indivíduos com infecção limitada ao trato gastro-intestinal geralmente são assintomáticos.
Ocasionalmente pode ocorrer invasão sistêmica maciça do parasita em seu estágio de larva. O óbito é frequente. Pacientes com desnutrição proteico-calórica, leucemia, linfoma, transplante renal, lupus eritrematoso sistêmico, síndrome da imunodeficiência adquirida, tuberculose ou recebendo tratamento com drogas imunosupressoras, são considerados como tendo maior risco de desenvolver estrongiloidíase disseminada.
A investigação mais cuidadosa, com múltiplos exames de fezes e exame de escarro para pesquisa do parasita, é recomendada quando há evidência de pneumonia nesses pacientes.
Paciente masculino, branco, 73 anos, natural do Rio de Janeiro, portador de DPOC e asma brônquica, fazendo uso de corticosteróides por tempo prolongado em doses imunosupressoras, apresentou em outubro de 97 quadro de pneumonia grave, com insuficiência respiratória aguda, instabilidade hemodinâmica e distençào abdominal, tendo sido internado em unidade de terapia intensiva.
Foi então, submetido a ventilação mecânica, rastreamento microbiológico incluindo broncofibroscopia e endoscopia digestiva alta. Os exames revelaram tratar-se de septicemia com eosinofilia periférica persistente. Úlcera duodenal em atividade foi constatada. O lavado bronco- alveolar evidenciou a presença de bactérias gram negativas e larvas de Strongyloides stercoralis foram identificadas pela coloração de papanicolau. (Figuras 1,2).
A radiografia de tórax mostrou infiltrado pulmonar em terços inferiores de ambos hemitóraces (Figuras 3).
O paciente foi tratado com tiabendazol, cefiazidime e aminoglicosídeos, com boa resposta clínica inicial, porém evoluindo posteriormente com falência de múltiplos órgãos e óbito.
(clique para aumentar) Foto 1. Lavado broncoalveolar evidenciando larva de Strogyloides stercoralis. |
 (clique para aumentar) Foto 2. Lavado broncoalveolar larva de Strogyloides stercoralis |
 (clique para aumentar) Foto 3. Radiografia de tórax mostrando infiltrado pulmonar em terços inferiores de ambos hemitóraces |
A infecção por S. Stercoralis ocorre através do contato da pele com o solo contaminado com a larva infectante. Da pele, a larva penetra no sistema linfático, venoso, coração direito e pulmões. Depois de penetrar nos espaços alveolares, elas migram para a traqueia e glote. As larvas são então deglutidas e alcançam o duodeno e jejuno proximal, seus sítios preferidos.
Nesses locais, elas são capazes de se multiplicarem com posturas de 40 ovos por dia, que se transformam em larvas . Elas podem ser eliminadas pelas fezes enquanto que algumas larvas não infectantes podem sofrer mutações em infectantes, que invadem a parede gastro-intestinal e estabelecem uma auto-infecção endógena ou hiperinfecção. Esse ciclo é único do S. Stercoralis e explica a importância dessa verminose.
A auto-infecção por S. Stercoralis aumenta devido ao grande número de larvas filariformes que penetram na mucosa dos intestinos delgado e grosso e se alojam posteriormente nos capilares pulmonares, onde sintomas respiratórios similares a pneumonia e asma podem ser observados.
As complicações mais comuns são meningite por gram negativos e septicemia devido à entrada dos microrganismos intestinais na corrente sanguínea, acompahando a penetraçéo das larvas e alojando-se no sistema nervoso central. A invasão dos tecidos não ocorre em pacientes imunocompetentes provalvementedevido a imunidade celular eficaz. O papel dos anticorpos humorais no controle da infecção é incerto.
A estrongiloidíase sistêmica ocorre quando as barreira de defesa, particulamnente imunidade mediada por células, encontra-se comprometida. Vários métodos para o diagnóstico podem ser negativos, sem entretanto afastar essa patologia.
O diagnóstico pode ser feito através da pesquisa do Strongyloides Stercoralis nas fezes, líquido duodenal, líquido pleural, líquido cefalorraquidiano e exsudato pulmonar. O tratamento preconizado é feito com tiabendazol 25 mg/Kg, duas vezes ao dia, durante 2 a 3 dias. O tratamento da doença disseminada é recomendado até a erradicaçào de todos os parasitas dos seus sítios. Falhas terapêuticas tem sido relatadas, e terapias alternativas são limitadas.
Os autores chamam a atenção para a importância do inventário diagnóstico e tratamento precoce da estrongiloidiase em pacientes imunossuprimidos ou usuários crónicos de corticosteróides, devido à grande gravidade deste patògeno no envolvimento pulmonar e sistêmico, devendo sempre ser pesquisado e pensado em tal patologia, sendo um dado de mau prognóstico a presença de eosinofilia presistente.
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