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Resumo

Fístulas são comunicações anormais entre duas superfícies epitelizadas, podendo ser congênitas ou adquiridas. A maioria delas ocorrem no período pós-operatório devido a erros na confecção das anastomoses e à lesões inadvertidas das alças intestinais. Elas se classificam quanto ao tipo (laterais e terminais) e quanto ao débito (baixo débito e alto débito). O estudo da fístula é realizado através de fistulografia, ou ainda seriografia, ou clister opaco. A resolução de uma fístula pode se dar através de duas formas: tratamento clínico ou tratamento cirúrgico.

O tratamento clínico, por 4 a 6 semanas com nutrição parenteral total associado ao análogo da somatostatina, está indicado para as fístulas de baixo débito, porém quando existem complicações como drenagem persistente, abscessos intra-abdominais, obstrução intestinal distal são indicadas para cirurgia. As fístulas de alto débito, devido a espoliação, causada ao paciente, são indicação para intervenção cirúrgica. O tipo de cirurgia mais utilizado é a ressecção do segmento de origem da fístula e anastomose término-terminal.

Introdução

Fístulas são comunicações anormais entre duas superfícies epitelizadas. Ocorrem principalmente como complicações pós-operatórias, podendo ainda formar-se espontaneamente em patologias, como a doença inflamatória intestinal, ou serem congênitas. Elas se classificam como: laterais, quando existe passagem normal do conteúdo entérico através da anastomose (há manutenção da continuidade do trato gastrointestinal); e terminais, quando funcionam como uma derivação do intestino (não há continuidade no trato gastrointestinal).

A maioria das fístulas, que ocorrem no período pós-operatório, resultam de erros na confecção das anastomoses intestinais ou de lesões inadivertidas nas paredes das alças intestinais⁽⁵⁾. Existem ainda fatores sistêmicos, tais como: sepsis, quimioterapia, hipoproteinemia, insuficiência renal, diabetes e corticoterapia, que devem ser levados em conta pelo cirurgião, pois aumentam a morbimortalidade das fístulas. As taxas de mortalidade das fístulas, em pacientes irradiados, portadores de neoplasias, processos inflamatórios e com pouca vascularização gastrointestinal são 77%, 54%, 38% e 56% respectivamente. Porém, em pacientes sem patologias associadas, esta mortalidade é de apenas 28%⁽⁸⁾.

A abordagem das fístulas, bem como fatores que determinam a duração do tratamento clínico e as indicações cirúrgicas serão discutidos neste trabalho.

Avaliação Clínica

Quando a fístula está estabelecida, é necessário identificar sua anatomia e suas características, para que se estabeleça uma conduta terapêutica adequada. Assim deve-se determinar a sua origem (se no trato digestivo alto ou baixo) e seu débito, classificando-a em alto débito (>500ml/dia) e em baixo débito (<500ml/dia). Quanto mais proximal no intestino se origina a fístula, maior quantidade de secreção, ela eliminará. O alto débito torna o tratamento mais complicado e difícil, enquanto as fístulas de cólon e íleo terminal , que tendem a ser de baixo débito, são de mais fácil controle, pois causam pouca ou nenhuma desnutrição⁽²⁾.

Outro dado importante a se determinar é o trajeto da fístula, pois, quanto maior o trajeto, maior é a possibilidade de fechamento da mesma. Isto ocorre, pois há maior resistência ao fluxo da secreção nas fístulas de trajeto longo e as de trajeto curto (<2cm) se epitelizam com maior rapidez, perpetuando o trajeto.

Diante de tantas considerações e tantos fatores relacionados com as fístulas, mesmo nos dias de hoje, as fístulas enterocutâneas e colocutâneas são de difícil abordagem terapêutica, necessitando assim, de bom senso médico, cooperação do paciente, e conduta adequada a cada caso.

Avaliação Radiológica

Após a estabilização dos pacientes com fístulas uma avaliação radiológica da mesma faz-se necessário. A fistulografia com contraste é o melhor método de avaliação, mas quando esta não evidencia a fístula, outros métodos de contraste, como a seriografia esôfago, estômago e duodeno e o clister opaco, podem esclarecer o diagnóstico. A partir dos resultados fornecidos por estes exames, poderemos nortear o tratamento, indicando continuação do tratamento clínico ou realização da cirúrgia corretiva.

Tratamento

As fístulas enterocutânea e colocutâneas continuam sendo um problema de difícil abordagem terapêutica, apesar dos recentes avanços no suporte nutricional de pacientes gravemente enfermos.

No passado, o tratamento consistia em medidas conservadoras e acompanhamento do paciente. Em caso de falha, a cirurgia era indicada na tentativa de estabilizar o precário estado metabólico e nutricional destes pacientes. Porém, no ano de 1960, Edmunds e cols ⁽⁵⁾ e Chapman e cols ⁽⁴⁾ contribuiram para o entendimento das fístulas, com seus trabalhos, que enfatizavam o grave estado dos pacientes com sepses, com desequilíbrio hidro-eletrolítico e precário estado nutricional.

As taxas de mortalidade e mortalidade dos pacientes com fístulas enterocutâneas e colocutâneas diminuiram nos últimos trinta anos, principalmente com o desenvolvimento da nutrição parenteral total (NPT)⁽¹³⁾. O fechamento destas fístulas podem ser esperados entre 30 a 90% dos casos tratados com NPT, por 4 a 6 semanas, ficando o tratamento cirúrgico, reservado para as fístulas que não se curavam neste prazo ⁽¹²⁾.

No ano de 1970 a somatostatina demonstrou ser uma potencial substância no tratamento de doenças gastrointestinais, devido seu efeito inibitório sobre os hormônios gastrointestinais, pancreáticos e biliares, diminuindo a secreção gastrointestinal e o fluxo sangüíneo esplâncnico. Por causa da sua curta meia vida, sua utilidade clínica foi limitada. A recente introdução de um análogo da somatostatina (AS) de ação longa, octreotide acetato, inibidor similar dos hormônios gastrointestinais, veio contribuir para o tratamento das fístulas enterocutâneas e colocutâneas.

Controle da Sepse

A causa mais comum de morte em pacientes com fístulas enterocutâneas e colocutâneas é a sepse. O desenvolvimento da sepse associado ou não à falência de múltiplos órgãos requer uma decisão terapêutica imediata.

É comumente postulado que, um paciente em estado crítico, está muito comprometido para se submeter à uma exploração cirúrgica, principalmente após uma cirurgia prévia. Porém sobre nenhuma circunstância deve se permitir que um paciente caminhe para a morte, sem uma exploração cirúrgica à procura de um foco de sepse⁽⁴⁾.

Contamos, hoje, com uma maior facilidade na execução de exames complementares e exames sofisticados como ultra-som (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância nuclear magnética que auxiliarão no diagnóstico do foco de sepse e permitirão uma melhor conduta terapêutica.

Estabelecido o foco da sepse, o abscesso, sua drenagem pode ser feita por três maneiras: transperitoneal, extraperitoneal ou percutânea. Nos anos 70, a drenagem transperitoneal era a técnica mais largamente utilizada. Porém Stone e associados⁽¹⁵⁾, em estudo randomizado, mostrou que a drenagem extraperitoneal, quando aplicável, consegue melhor controle da sepse com menor sangramento e menos enterostomias inadvertidas na tentiva de curar a fístulas. Gerzof e cols⁽⁷⁾ mostraram, em seus estudos, que a drenagem percutânea guiada por TC ou US é eficaz para a cura do foco de sepse, evitando desta forma a necessidade de uma intervenção cirúrgica.

O tratamento cirúrgico definitivo da fístula não deve ser combinado com a drenagem do abscesso, pois este mais frequentemente é mal sucedido, resultando em recorrência da fístula e acarreta ainda disseminação da infecção em áreas não previamente envolvidas do abdômen⁽¹¹⁾.

Controle da Drenagem da Fístula

Um controle adequado da drenagem da fístula é obtido através de: a) reposição adequada de volume e de eletrólitos perdidos; b) proteção da pele; c) avaliação do progresso do tratamento.

A colocação de cateter na fístula, com pequena a moderada sucção, fornecerá um adequado controle e boa estimativa da drenagem da fístula. Este cateter deve ser macio e flexível para não erosar o trajeto fistuloso e as estruturas a ele adjacentes e deve ter diâmetro suficiente para permitir a passagem do fluxo entérico. A extremidade do cateter deve ser inserida até o necessário para aspirar o fluído fistuloso. Assim quando o fluxo da fístula diminuir, o dreno deve ser trocado por um de calibre menor e deve ser reposicionado mais superficialmente, até que em alguns dias possa ser retirado. A permanência deste dreno por muito tempo, impedirá que o trajeto se feche, e erodirá a pele, causando dor e sangramento local.

Cuidados com a Pele

A secreção eliminada pelas fístulas intestinais são ricas em enzimas ativas, que em contato com a pele adjacente ao orifício fistuloso, ocasionam lesões na mesma. Por esta razão sua proteção é de suma importância.

O cuidado com a pele entorno da fístula é usualmente feito com aplicação de óxido de zinco ou alumínio a fim de previnir o contato da pele com a secreção drenada. A colocação de uma bolsa adesiva ,que se adeque o mais exato ao orifício fistuloso, servirá como coletor, permitindo controle do volume drenado e proteção da pele adjacente.

Repouso Intestinal

É de comum senso que se uma parte do corpo está doente, esta deve ter algum tempo para se recuperar. O mesmo é verdadeiro para o intestino. Com o desenvolvimento da NPT, isto foi possível. Esta forma de nutrição permitiu máxima inibição da função intestinal, diminuindo a drenagem da fístula, criando melhores condições para o fechamento da mesma.

Os trabalhos aqui estudados, discordam com relação a abordagem terapeutica das fístulas enterocutâneas e colocutâneas. Taxas de fechamento espontâneo de 30% e 32% foram observadas por Aguire e cols⁽¹⁾ e Reber e cols⁽¹¹⁾. Mac Fadyen e cols⁽¹⁰⁾ e Sitges e cols⁽¹²⁾ obtiveram 70% e 71% de fechamento espontâneo respectivamente, usando apenas a NPT. Mc Intyre e cols⁽⁹⁾ admitiu a utilidade da NPT para a manutenção da nutrição, mas apenas 24% das fístulas se curaram espontaneamente em seus trabalhos. Em estudos mais recentes de Zera e cols⁽¹⁸⁾ e Sterquist e cols⁽¹⁴⁾ as taxas de fechamento espontâneo com a NPT foram de 50% e 29% respectivamente.

É muito difícil comparar estes estudos, pois muitos não classificam as fístulas por localização, presença ou não de sepse ou até mesmo o débito da fístula. Similarmente, informações nutricionais estão incompletas.

A associação do análogo da somatostatina a NPT se tornou uma importante arma para o tratamento das fístulas, principalmente em pacientes idosos, mal nutridos e com alto risco cirúrgico. Borison e cols⁽³⁾ obtiveram em seus estudos uma taxa de fechamento espontâneo das fístulas enterocutâneas e colocutâneas de 75% com a NPT associada ao AS. Apesar de não observarem grande diferença nas porcentagens de fechamento espontâneo das fístulas tratadas com NPT e NPT associada ao AS (85% versus 81,25%), Ysebaert e cols⁽¹⁷⁾, em estudo randomizado, observaram, que no tratamento com NPT associado ao AS, as fístulas se fechavam mais rapidamente (17-22 dias versus 12-14 dias). Torres Garcia⁽¹⁶⁾ concluiu que a associação da NPT a AS permitiu um fechamento espontâneo em um período de tempo (12-14 dias) menor do que a NPT sozinha.

O análogo da somatostatina é administrado subcutaneamente, em doses que variam de 150 a 1500 mg/dia. Se a drenagem da fístula não diminuir após 24 horas de terapia com AS, a sua dose deve ser aumentada até que se obtenha uma resposta⁽³⁾.

O uso de sonda nasogástrica sob sifonagem também foi utilizado por alguns autores, porém esta técnica precisa ser balanceada contra as complicações causadas pela intubação nasogástrica por longo tempo. Assim no intuito de se diminuir a secreção gástrica, alguns autores utilizaram os inibidores H2. Reber e associados⁽¹¹⁾ obtiveram uma diminuição de 300 a 800 ml no débito das fístulas com o uso de cimetidina intravenoso.

Tratamento Conservador Versus Tratamento Cirúrgico

A reoperação e o tratamento conservador não são formas contrárias de terapia, e sim formas complementares de terapia, representando um ponto de continuação no tratamento do paciente com fístula.

Todos os pacientes, independente do seu tipo de fístula enterocutânea e colocutânea, precisam de reposição hidroeletrolítica, aporte nutricional e cura da sepse antes que se espere a cura da fístula. Zera e cols⁽¹²⁾ recomenda, em seus estudos, tratamento conservador por 4 semanas e, se a fístula não se fechar neste período, a cirúrgia corretiva fica indicada. Já Borison e cols⁽³⁾ recomendaram cirurgia precoce para os pacientes com fístulas entero-cutâneas e colocutâneas de baixo débito, onde obtiveram índice de cura, em 78% dos pacientes operados precocemente. Reber e cols⁽¹¹⁾ indicaram cirurgia precoce em pacientes que tinham uma obstrução intestinal distal a fístula e naquelas fístulas, em locais sem continuidade intestinal. Chamaram atenção ainda para doença de Crohn, doenças malignas, irradiação abdominal e fístulas de trajeto curto (< 2cm) que são fatores onde a cura da fístula é menos provável, devendo então considerar o tratamento cirúrgico precoce para a cura da fístula, nestes casos (Tabela I).

A maioria das publicações recomendam, de 4 a 6 semanas de tratamento conservador, antes que seja indicada a cirurgia. Pois neste período, a taxa de mortalidade e a recorrência da fístula são elevados. As fístulas de baixo débito pós-cirúrgicas são de bom prognóstico e usualmente está indicado o tratamento conservador. Já as de alto débito, devido as grandes perdas de conteúdo intestinal e a facilidade com que formam abscessos abdominais, a cirurgia precoce, provavelmente, será necessária.

Os pacientes com volumoso extravazamento precoce nas anastomoses, diabetes descompensada, abscessos ou corpos estranhos intra-abdominais ou com fístulas em áreas de infiltração cancerosa, devem ser excluídos do tratamento conservador, sendo indicada a cirurgia (Tabela II).

Tipos de Cirurgia

A cirurgia de eleição para as fístulas enterocutâneas e colocutâneas é a ressecção do segmento de origem da fístula e anastomose término-terminal. O abdômen deve ser aberto fora da área de incisão da cirurgia anterior para se evitar maiores lesões do intestino. Quando o abdômen se encontra com múltiplas aderências ou congelado, o bypass é a única alternativa segura. Alguns cirurgiões confeccionam uma gastrostomia a Stamm rotineiramente, depois de cada cirúrgia de bypass, pois descomprimem o intestino e permitem a alimentação através da mesma. Fístulas da segunda porção do duodeno, devido a sua relação anatômica com o pâncreas, a ressecção é adequada, sendo segundo alguns autores, a técnica do Y de Roux, a mais indicada para as fístulas do trato digestivo superior.

Conclusão

As taxas de fechamento das fístulas digestivas variam consideravelmente, dependendo do tipo e local da fístula, da presença de sepsis, do estado nutricional do paciente e ainda de fatores anatômicos específicos.

A abordagem terapêutica dos pacientes com fístulas enterocutâneas e colocutâneas impõe reposição hidroeletrolítica, nutrição parenteral total, cuidados locais com o orifício fistuloso e, principalmente, repouso intestinal.

A adição da somantostatina a terapia convencional com NPT provou acelerar o fechamento espontâneo das fístulas enterocutâneas e colocutâneas, sendo de suma importância no tratamento conservador.

A drenagem de abscessos percutânea ou transperitoneal para a cura da sepse é imperativa antes que se espere a cura da fístula. A cirurgia fica indicada também para as fístulas de alto débito e para as de baixo débito que persistem após 4 a 6 semanas de tratamento conservador.

Apesar deste estudo apresentar conclusões e estabelecer alguns protocolos para a abordagem terapêutica das fístulas enterocutâneas e colocutâneas, o tratamento ideal dependerá principalmente de bom senso médico, de cooperação do paciente e da gravidade em que se encontra, como também de uma precisa indicação cirúrgica.

Bibliografia

1 - Aguire A, Fischer JE, Welde CE. The role of surgery and hyperalimentation in therapy of gastrointestinal cutaneous fistulae. Ann. Surg. 1974; 180:393-401.

2 - Ali D, Le Fall L. Management of small bowel fistulas. Am. J. Surg. 1972; 123:535-537.

3 - Borison DI, Bloom AD, Pritchard TJ. Treatment of enterocutaneous and colocutaneous fistulas with early surgery or somatostatin analog. Dis. Colon Rectum 1992; July:635-638.

4 - Chapman R, Foram R, Dunphy JE. Management of intestinal fistulas. Am. J. Surg. 1964; 108:157-164.

5 - Edmund H, Willians G, Steiger F. Factors influencing the outcome of treatment of small bowel cutaneous fistulas. Ann. Surg. 1960; 152:445-471.

6 - Fazio V, Coutsoftides T, Steiger F. Factors influencing the outcome of treatement of small bowel cutaneous fistulas. World J. Surg. 1983; 7:481-488.

7 - Gerzof S, Robbins A, Johnson W. Percutaneous catheter drainage of abdominal abscesses: A five year experience. N. Engl. J. Med. 1981; 305:653-657.

8 - Hollender L, Meyer C, Avet D. Prospective fistulas of the small intestine: Terapeutic principles. World J. Surg. 1983; 7:474-480.

9 - Mc Intyre PB, Ritchie JK, Hawley PR, Bartram CI, Lennard-Jones JE. Management of enterocutaneous fistulas a review of 132cases. Br. J. Surg. 1984; 71:293-296.

10 - Mc Phaden BV, Jr. and Dubrick, SJ. Management of gastrointestinal fistulae with parenteral hyperalimentation. Surgery 1973; 74:100.

11 - Reber H, Robert C, Way L. Management of gastrointestinal fistulas. Ann. Surg. 1978; 188:460-467.

12 - Sitges-Serra A, Jaurrieta E, Sitges-Creus A. Management of postoperative enterocutaneous fistulas: The roles of parenteral nutrition and surgery. Br. J. Surg. 1982; 69:147-150.

13 - Soeters PB, Ebeid AM, Ficher JE. Review of 404 pacients with gastrointestinal fistulas:Impact of parenteral nutrition. Ann. Surg. 1979; 190:189-202.

14 - Sternquist JC, Bubrick MP, Hitchcock CR. Enterocutaneous fistula. Dis Colon Rectum 1978; 21: 578-581.

15 - Stone H, Mullins R, Dunlop W. Extraperitoneal vesus transperitoneal drainage of the intra-abdominal abscesses. Surg. Gynecol. Obstet. 1984; 159:549-552.

16 - Torres-Garcia AJ, Landa I, Morino-Azcoita I, Argüello jM, Silecchia G, Castro J. Somatostatin in the management of gastrointestinal fistulas. Arch. Surg. 1992; 127:97-100.

17 - Yserbaert D, Van Hee R, Hubens G, Vaneerdewerg W, Schoofs E. Treatment of postoperative pancreatic and enterocutaneous fistulas with total parenteral nutrition and somatostatin. Br. J. Surg. 1992; 79: S118.

18 - Zera RT, Bubrick MP, Sternquist JC, Hitchcock CR.Enterocutaneous fistula: effects of total parenteral nutrition and surgery. Dis. Colon Rectum 1983; 26:109-112.

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