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 | Instalação de Cateter de TermodiluiçãoAutor: Felipe Saddy - Médico Intensivista e Cardiologista do Hospital Barra D'Or e do Hospital Municipal Miguel Couto |
O cateter de termodiluição (fluxo dirigido) é um acessório de fundamental importância no diagnóstico, na monitorização e análise terapêutica do paciente criticamente enfermo. É utilizado em pacientes com instabilidade oxi-hemodinâmica como naqueles em choque cardiogênico, sépticos, na síndrome de angústia respiratória aguda, em pré, per e pós-operatório de cirurgias cardíacas ou naquelas cirurgias realizadas em cardiopatas de alto risco.
O presente artigo enfocará através de imagens sequenciais a técnica de instalação, à beira do leito, do cateter de termodiluição usualmente conhecido como "cateter de Swan-Ganz".
Para se proceder a instalação do cateter é fundamental a paramentação adequada do médico operador com: gorro, máscara, assepsia das mãos, capote e luvas estéreis.
O material necessário consta de:
1) bandeja com duas cubas rim; | Foto 01. O procedimento se inicia com a assepsia e anti-sepsia da área a ser puncionada, na situação aqui representada, a veia subclávia esquerda, colocação de campo estéril e anestesia do sítio de punção. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 02. Inicia-se então, a punção venosa profunda, lembrando-se que se o paciente estiver sobre suporte ventilatório deve-se mantê-lo em pausa expiratória ou naqueles respiradores sem este recurso, desconectar o paciente do respirador durante a introdução da agulha através do sítio de punção. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 03. Uma vez puncionada a veia, introduz-se o fio guia metálico cuidadosamente para que este não se perca no meio intravascular ou induza arritmias cadíacas. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 04. Com o fio guia posicionado no meio intra-vascular, retira-se a agulha e faz-se uma pequena incisão na pele com o bisturi, para se facilitar a instalação do introdutor. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 05. O próximo passo, será a introdução do dilatador acoplado ao introdutor através do guia metálico, com movimentos circulares para facilitar a sua progressão. (Clique na imagem para aumentar) |
  | Foto 06 e 07. Instalado o introdutor, retira-se o guia metálico e posteriormente o dilatador. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 08. Instala-se então,as conexões do cateter através da sua via proximal (aquela que se localizará no átrio direito - neste cateter em azul) e distal (aquela que se localizará na artéria pulmonar - em amarelo) ao discofix (conjunto de três torneiras) que comunicará as vias do cateter ao circuito de monitorização formado por um extensor rígido conectado ao transdutor. O que permitirá a monitorização das pressões intracavitárias. A seringa para a mensuração do débito cardíaco está localizada na torneira mais próxima da via proximal (torneira em vermelho). Na foto, a seringa utilizada é apenas temporária pois, a injeção para mensuração do débito cardíaco deve ser feita com a seringa com êmbolo protegido para se manter o conteúdo estéril, conforme será visto na foto 16. A torneira utilizada para coleta de sangue para gasometria venosa mista é aquela mais próxima da via distal (torneira em azul). (Clique na imagem para aumentar) |
   | Foto 09, 10 e 10b. Antes de se prosseguir com a introdução do cateter, deve-se preenche-lo com conteúdo líquido (solução com 500 ml de soro fisiológico e 500 ou 1000 unidades de heparina), testar o balonete, instalar a camisa protetora estéril e direcionar a via distal (torneira em vermelho) para a via do transdutor, ou seja a da monitorização (torneira em verde). Deve-se então, zerar o sistema, ou seja, fechar a torneira do transdutor para o cateter e abrir para a atmosfera em nível do eixo flebostático (linha axilar média e 5º espaço intercostal). (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 11. Introduz-se o cateter através do introdutor até o 25º cm (veia cava superior) a partir do qual insufla-se o balonete observando-se as curvas de pressão no monitor durante a progressão do cateter. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 12. A curva em lilás representa a pressão venosa central caracterizada pale presença das ondas a e v definidas pela contração e enchimento atriais, respectivamente. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 13. A medida em que se introduz o cateter, observa-se a curva de pressão do ventrículo direito, caracterizada pela sua morfologia monomórfica e valor de pressão diastólica usualmente baixo, como em lilás na foto. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 14. Após o ventrículo direito o cateter atinge a artéria pulmonar, cuja curva de pressão caracteriza-se por um aumento da pressão diastólica e a presença da incisura dicrótica. Obs: A foto foi tirada em um momento dinâmico na instalação do cateter por isso, mesmo em artéria pulmonar, há um resíduo da curva de pressão do ventrículo direito no monitor. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 15. Uma vez o cateter na artéria pulmonar, progride-se cuidadosamente até a obtenção da curva de pressão de oclusão da artéria pulmonar caracterizada também pela presença das ondas a e v, já que trata-se de uma curva de pressão venosa cuja a diferença é puramente temporal em relação à pressão venosa central. Uma vez o cateter na posição de oclusão, desensufla-se o balonete de forma passiva para que o cateter se mantenha em artéria pulmonar. Obs: A onda a na curva venosa central encontra-se no intervalo PR do eletrocardiograma, enquanto na curva de pressão de oclusão da artéria pulmonar, encontra-se no complexo QRS. A onda v na curva venosa central encontra-se próxima a onda T do eletrocardiograma, enquanto na curva de pressão de oclusão da artéria pulmonar encontra-se no intervalo TP, e à esse fenômeno dá-se o nome "v moves away". Pode-se explicar esta diferença temporal pela distância entre as vias proximal e distal em relação ao transdutor. (Clique na imagem para aumentar) |
 | Foto 16. Uma vez o cateter posicionado acopla-se a camisa protetora estéril ao introdutor, fixa-se o mesmo com fio mononylon 3,0 na pele e adapta-se a seringa adequada para mensuração do débito cardíaco (pela técnica de termodiluição), que será realizada a partir da conexão do termistor do cateter (via com extremidade quadrada e protetor vermelho) com o cabo próprio do monitor para mensuração da temperatura do sangue do paciente. (Clique na imagem para aumentar) |
  | Fotos 17 e 18. o término do procedimento, deve-se realizar o curativo asséptico e a radiografia de tórax de controle, na qual pode-se observar o posicionamento adequado do cateter e a ausência de complicações como: pneumotórax, hemotórax, hematoma mediastinal e etc.... (Clique na imagem para aumentar) |
A monitorização hemodinâmica invasiva descrita é uma técnica que complementa a avaliação clínica no paciente críticamente enfermo e por isso, deve ser submetida à crítica quando interpretada em um contexto que não àquele apresentado pelo paciente.
Deve-se conhecer profundamente as indicações, o procedimento de instalação, a análise das curvas de pressão intracavitárias e o débito cardíaco, assim como a interpretação dos cálculos oxi-hemodinâmicos derivados (resistências vasculares, transporte e consumo de oxigênio) além das complicações relacionadas ao método.
Qualquer dúvida ou sugestão envie um e-mail para Felipe Saddy
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