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Aneurisma da Aorta: Relato de CasoAutor: Daniella Braz - Residente de Clínica Médica |
Paciente masculino, 63 anos, branco, foi submetido à aneurismectomia da aorta abdominal infra-renal com colocação de prótese aortoaórtica três meses antes da internação e, desde então, vinha apresentando picos febris esporádicos [39-40°C) com calafrios. Três dias antes da internação apresentou tosse com expectoração amarelada e dor em panturrilha esquerda. Os episódios febris eram cada vez mais freqüentes, sempre acompanhados de calafrios. No dia da internação amanheceu com dor, parestesia e impotência funcional do membro inferior esquerdo.
Procurou auxílio médico próximo à sua residência e recebeu 2.500 U de heparina intravenosa. Era tabagista de 30 maçoslano e tinha parado há sete anos. Não apresentava história de hipertensão, diabetes, precordialgia, pneumo ou cardiopatia. Seu exame físico mostrava um paciente febril (40°C), taquicárdico (140 bpm), eupnéico (22 ipm) e normotenso li lo x 70 mmHg). Tinha estertores de finas bolhas em bases pulmonares e um sopro sistólico 2+/6+ pancardíaco. O membro inferior esquerdo era doloroso, aumentado de volume, quente, tenso, com uma placa violácea de 10,0 cm de diâmetro de bordos regulares e bem definidos. Apresentava também uma bolha equimótica em 5° pododáctilo direito de 1,0 cm de diâmetro e uma mácula enegrecida em planta do pé direito com 0,5 cm de diâmetro.
Seus exames laboratoriais mostravam leucocitose intensa com desvio para esquerda (24.500 leucócitos com 13% de bastões) e anemia moderada (hemoglobina 8,7 mg/dl), sem distúrbios hidroeletrolíticos. Seu ecocardiograma revelou função sistólica preservada, ausência de vegetações e afilamento com hiperrefringência ínfero-posterior compatível com infarto antigo (apesar da ausência de história); o eletrocardiograma, uma taquicardia sinusal e fibrose inferior, confirmando o achado anterior. A ultra-sonografia abdominal mostrava uma aorta ateromatosa, com prótese vascular infra-renal e uma área hipoecóica circundando a prótese, sugestiva de hematoma pós-operatório ou coleção. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética confirmavam a presença da infecção protética. Em sua hemocultura houve crescimento de Escherichia coli.
Foi iniciado vancomicina e amicacina pensando-se em infecção da prótese vascular com embolização periférica e sepse. Cinco dias após o início da antibioticoterapia o paciente precisou ser submetido à fasciotomia de urgência por síndrome compartimental, sendo encontrada isquemia e extensa coleção purulenta no compartimento anterior da perna esquerda. Foi trocado o esquema antibiótico para clindamicina e amicacina, visando à cobertura de anaeróbios, Gram-negativos e Staphylococcus aureus.
Depois de quatro dias foi feita necrosectomia do compartimento anterior da perna esquerda. Após dois dias foi realizado um bypass extraanatômico axilo-bifemural e, uma semana após este, realizada a retirada da prótese infectada de aorta abdominal infra-renal. O paciente foi ao óbito no pós-operatório imediato da cirurgia de retirada da prótese infectada, por provável infarto agudo do miocárdio.
Aneurisma da aorta é definido como uma dilatação permanente da aorta. Existem dois tipos morfológicos, o fusiforme [mais comum) e o sacular.
Uma percentagem significativa de pacientes têm múltiplos aneurismas, sendo indicado o estudo de toda a aorta quando um aneurisma é identificado.
Os aneurismas da aorta abdominal são os mais freqüentes, com uma prevalência na po- pulação idosa de 3%. São mais freqüentes em homens e a incidência vem crescendo nos últimos anos.
São fatores de risco conhecidos os genéticos, os inflamatórios e, principalmente, a aterosclerose. A aorta abdominal infra-renal é a mais acometida pela aterosclerose e, como conseqüência, a mais freqüentemente acometida pelos aneurismas.
A maioria dos aneurismas da aorta abdominal são assintomáticos e diagnosticados incidentalmente.
As complicações dos aneurismas da aorta abdominal são: ruptura, embolização distal, trombose completa súbita, infecção, coagulopatia crónica de consumo, fístula aórtico-intestinal e fístula arteriovenosa.
A evolução natural dos aneurismas é aumentar de diâmetro e romper. Quanto maior seu diâmetro, mais rapidamente aumenta de tamanho e rompe [lei de Laplace). Aneurismas com menos de 4,0 cm de diâmetro têm um risco de ruptura de 0 a 2% em dois anos, enquanto os com mais de 5,0 cm, 22% no mesmo período. Quinze a 20% dos aneurismas expandem rapidamente, mais que 0,5 cm ao ano.
O tratamento clínico do paciente com aneurisma da aorta abdominal requer acompanhamento cuidadoso, com tomografia computadorizada do aneurisma a cada seis meses, controle da pressão arterial e da hipercoles- terolemia, fim do tabagismo e uso de betabloqueador, que tem ação independente do controle da pressão arterial.
A decisão de operar um paciente com aneurisma de aorta abdominal assintomático deve levar em consideração sua expectativa de vida, a história natural de seu aneurisma e seu risco operatório. A mortalidade operatória para a aneurismectomia eletiva é de 4 a 6% e a de urgência 19%. A mortalidade após a ruptura do aneurisma é altíssima: 60% morrem antes de chegar ao hospital e, dos que chegam, morrem 50%, resultando em uma mortalidade geral de 80%. A recomendação da Sociedade de Cirurgia Vascular e da Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiovascular é de que se opere todos os aneurismas maiores que 4,0 cm. Em geral são operados os aneurismas maiores que 5,0 cm, os sintomáticos e os que aumentam rapidamente de diâmetro; sempre considerando a condição clínica do paciente.
Os pacientes com aneurisma da aorta abdominal também têm doença vascular em outros vasos. Arteriografias coronarianas de rotina nestes pacientes revelaram doença coronariana grave passível de correção em 31%, incluindo 18% completamente assintomáticos. Há controvérsias em relação à realização de cineangiocoronariografia em todos os pacientes que serão submetidos à aneurismectomia da aorta abdominal ou apenas nos que apresentem clínica sugestiva.
Os pacientes com doença coronariana devem corrigi-la antes da cirurgia para diminuir o risco de infarto do miocárdio no per e pós-operatório. Além disto, todas as aneurismectomias devem ser feitas sob monitorização invasiva com cateter de Swan-Ganz.
A sobrevida média pós-operatória é de 93% no primeiro ano, 63% no segundo e 40% no décimo. Os cardiopatas têm sobrevida 10% menor.
São complicações pós-operatórias o infarto do miocárdio, sangramento nas linhas de sutura, infecção, ruptura da anastomose para dentro do intestino [sangramento crónico ou maciço), aneurismas falsos na linha de sutura, alterações na função sexual e isquemia da medula espinhal.
A infecção do enxerto é uma complicação muito grave, que ocorre em i% das aneurismectomias. O tratamento da infecção requer retirada da prótese vascular, clampeamento distal da aorta e reconstrução do fluxo de uma parte não-infectada da aorta para os vasos femurais, como o bypass axilo-bifemural. Se um procedimento como este não for realizado, hemorragia maciça da anastomose infectada ocorrerá. A Tabela da página seguinte é baseada em uma revisão dos últimos cinco anos de complicações pós-operatórias da aneurismectomia abdominal, incluindo condutas na infecção da prótese endovascular.
A infecção da prótese aórtica abdominal é uma complicação rara, mas extremamente grave e de prognóstico ruim. São poucos os estudos específicos e não existe uma experiência grande em relação às suas diversas opções terapêuticas pós-infecciosas. O que pode realmente ser afirmado é que nenhuma opção é boa e que todo cuidado deve ser tomado com a intenção de prevenir esta complicação tão indesejada.
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