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Diagnóstico da Infecção pelo Vírus C da Hepatite Autor: Priscila Pollo Flores - Residente de Clínica Médica

A infecção pelo vírus C tem a prevalência estimada de 1% na população mundial. Na maioria dos pacientes, a infecção pelo vírus C (HCV) resulta em hepatite crônica (80%). A doença é insidiosa e subclínica, podendo progredir em décadas para insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular, o que faz com que a cirrose por vírus C seja a principal indicação de transplante hepático nos Estados Unidos da América. Os métodos diagnósticos atuais são altamente sensíveis e específicos, e a quantificação viral ajuda a monitorizar e predizer resposta ao tratamento. A única opção de tratamento aprovada atualmente é o interferon, o qual é efetivo, ou seja, resulta em resposta sustentada em menos de 25% ⁷ dos pacientes quando a duração do tratamento é de seis meses, aumentando para 35% ⁷ quando o tratamento é extendido para 12 meses. Este artigo visa estabelecer conduta no diagnóstico da infecção pelo vírus C.

Existem dois tipos básicos de testes diagnósticos específicos: os sorológicos e os moleculares. Os sorológicos identificam anticorpos do tipo IgG anti-vírus C e levam cerca de 12 semanas após a infecção para se tornarem positivos. Estes anticorpos não conferem imunidade e servem apenas como marcadores de infecção prévia ou atual. Por outro lado, os testes moleculares identificam o genoma viral, sendo mais sensíveis e específicos.

Os testes sorológicos são divididos em:

1. Testes de Rastreamento

Ensaio imunoenzimático (ELISA ou EIA) de primeira (EIA-1), segunda (EIA-2) e terceira (EIA-3) gerações. O EIA-3 apresenta maior sensibilidade e especificidade que o EIA-1 e o EIA-2. Este último é o exame geralmente utilizado em serviços de hemoterapia. Os doadores de sangue com resultado de EIA-2 positivo são assim encaminhados aos ambulatórios de hepatologia. O advento do teste de rastreamento de 3% geração tornou os resultados falso-positivos cada vez menos freqüentes; no entanto, este exame é de desenvolvimento mais recente e tem custo mais elevado.

2. Testes Suplementares

Ensaio imunoblot recombinante (RIBA). Existem os de segunda (RIBA-2) e terceira gerações (RIBA-3). Foram desenvolvidos para diminuir o número dos testes de EIA falso-positivos. Devem ser solicitados para confirmar infecção pelo vírus C em pacientes com teste de rastreamento positivo e sem fatores de risco para aquisição da infecção, ou seja, sem relato de uso de droga ilícita endovenosa, sem hemotransfusão, ou outra forma de exposição parenteral.

Os moleculares são:

1. Teste Qualitativo

PCR ("Polymerase chain reaction"): reação em cadeia da Polimerase que detecta o RNA do vírus C no soro por transcrição reversa. É altamente sensível e específico. Este exame é útil no início da infecção quando os anticorpos antiHCV ainda não foram produzidos, em pacientes com resultado indeterminado no teste RIBA em pacientes imunodeprimidos (estes pacientes podem vir a não desenvolver anticorpos) e para avaliar resposta ao tratamento. O RNA do vírus C é identificado no soro após a segunda semana de infecção.

2. Testes Quantitativos

a) PCR: detecta a partir de 1.000 cópias RNA/ml. Este exame não é necessário para o diagnóstico e não é essencial no acompanhamento dos pacientes anti-HCV positivos, mas é útil para avaliar eficácia do tratamento.

3. Teste para Genótipo

A taxa de mutação espontânea do vírus C é alta, o que acarreta grande heterogeneidade do genoma do HCV Baseado nessa heterogeneidade, as cepas do HCV podem ser divididas em grandes grupos chamados tipos ou genótipos do vírus.

Existem diferenças em relação à distribuição geográfica dos diversos tipos, história natural e resposta ao tratamento. O tipo 1 está associado com doença hepática mais avançada, carga viral mais elevada e pior resposta ao tratamento com interferon. Este tipo é também o mais prevalente nos Estados Unidos da América e no Rio de Janeiro ⁸. Este exame não é obrigatório no diag- nóstico e acompanhamento dos pacientes com vírus C. Sua maior utilidade é para estudos epidemiológicos.

O diagnóstico de infecção deve associar os métodos supracitados com as situações clíni- cas. Assim sendo:

1 . Pacientes Assintomáticos

De baixo risco, ou seja, sem fatores de risco para aquisição do vírus C da hepatite (sem exposição percutânea a sangue infectado pelo vírus C, sem hemotransfusão prévia, sem relato de uso de droga endovenosa ilícita):

O teste anti-HCV+ pelo EIA-2 necessita de confirmação, especialmente se a ALT for normal. Isto pode ser realizado pelo ensaio imunoblot recombinante. Aqueles indeterminados deverão ser submetidos ao PCR do RNA do vírus C com ensaio qualitativo. A confirmação do diagnóstico da infecção pelo HCV por meio do PCR do RNA do vírus diretamente, ou seja, sem a realização do teste RIBA, não se justifica, apesar de 70% dos pacientes necessitarem deste exame subseqüentemente. Ocorre que 30% dos doadores de sangue com teste RIBA positivo têm PCR do RNA do vírus C negativo quando é realizado um único teste, apesar de apresentarem doença hepática significante, provavelmente por baixa viremia ou viremia intermitente ².

2. Pacientes que se Apresentem com Hepatopatia Crônica

O teste anti-HCV com EIA-2 diagnostica a infecção na maioria (especialmente se apresenta fatores de risco para aquisição do vírus C). Os testes confirmatórios não são necessários em todos os pacientes. Quando realizados, o RNA qualitativo é mais apropriado que o ensaio imunoblot, pois pacientes com cirrose podem não produzir anticorpos adequadamente. O ensaio quantitativo pode ser realizado se for cogitada a possibilidade de tratamento. Desta forma, a interpretação dos exames para diagnóstico é de suma importância.

Em alguns casos o diagnóstico torna-se mais difícil como, por exemplo, quando o RNA do HCV não é detectável e os testes sorológicos EIA-2 e ensaio imunoblot-2 são positivos. Nestes casos, a soropositividade, mesmo na ausência de RNA viral detectável, provavelmente representa infecção verdadeira, embora, em alguns casos, represente infecção prévia ou resultados sorológicos falso-positivos. A infecção pelo vírus C com RNA não-detectável no soro ocorre devido à viremia intermitente, que, em deteminados momentos, está abaixo da detecção e por heterogeneidade viral, ocasionando falência da detecção. O teste imunoblot de terceira geração apresenta maior correlação com o teste qualitativo PCR do RNA do vírus C. É capaz de identificar corretamente resultados HCV negativos e positivos em amostras indeterminadas pelo de segunda geração, sendo assim mais um auxílio ao diagnóstico.

A partir do momento em que o diagnóstico de infecção pelo vírus C é feito com maior fidedignidade, o dilema será quanto à biópsia hepática e tratamento, já que a história natural da doença é muito variável. Considera-se que todo o paciente com vírus C que apresente transaminases elevadas deva ser submetido a biópsia hepática. O tratamento atualmente disponível é o interferon na dose de três milhões de unidade, três vezes por semana, por seis meses ou 12 meses, sendo que existe, no momento, maior tendência ao tratamento por 12 meses devido a maior taxa de resposta sustentada ⁷. A ribavirina associada ao interferon constitui outra opção de tratamento em pacientes que apresentaram recidiva (retorno das transaminases aos níveis pré-tratamento ou retorno do RNA do HCV detectado pela técnica do PCR após a suspensão do interferon) ou não obtiveram resposta ao interferon isolado. Esta associação está sendo largamente estudada como primeira opção no tratamento da hepatite C crônica. A seleção de pacientes para tratamento exige diagnóstico correto de infecção pelo vírus C, alteração das transaminases, ausência de contra-indicação ao tratamento e pode englobar fatores preditivos positivos de resposta ao interferon como citados na Tabela 1. A terapia com Interferon para hepatite C está sujeita a consideração de fatores preditivos positivos, pois apresenta taxa de resposta relativamente baixa, alto custo e duração longa de tratamento, além de efeitos colaterais (citados na Tabela 2).

Quanto aos pacientes com transaminases persistentemente normais, ou seja, com infecção crônica pelo HCV e ALT normal em três a seis ocasiões durante o período de três a seis meses, o consenso até o momento é que estes não sejam candidatos a tratamento. Embora biópsias hepáticas nestes pacientes possam demonstrar atividade histológica de inflamação desde leve até severa e, mesmo, cirrose à resposta ao interferon não é satisfatória. Conseqüentemente, estes pacientes só devem ser submetidos a biópsia hepática com a finalidade de informar prognóstico e em grandes centros com protocolos de pesquisas aplicáveis a este subgrupo. O algoritmo a seguir busca possibilitar o diagnóstico de forma mais prática e racional.

Referências Bibliográficas

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