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Doença Ulcerosa PépticaAutor: Rafael Aron Abitbol- Residente de Clínica Médica do HFAG - Professor Assistente de Imunologia da USS Fonte Principal: "Medical Treatment of Peptic Ulcer Disease: Practice Guidelines" American College of Gastroenterology 1996* |
Pode ser definida como uma ulceração circunscrita da mucosa penetrando através da muscular da mucosa. Parece haver um desequilíbrio entre os fatores ulcerogênicos (secreção de acido e pepsina) e os fatores protetores da mucosa (produção de muco, bicarbonato e prostaglandina).
As úlceras ocorrem mais comumente no duodeno (5x), onde mais de 95% ocorrem na sua primeira porção, e 90% estão localizadas 3cm da junção do piloro com a mucosa duodenal. As úlceras duodenais são geralmente menores que 1cm de diâmetro. No estômago as úlceras se localizam mais comumente no antro (60%) e na junção do antro com o corpo na pequena curvatura (25%).
Apresentam uma incidência ligeiramente maior nos homens em relação às mulheres (1,3:1) e apesar de ocorrerem em qualquer idade a úlcera duodenal ocorre mais freqüentemente na faixa de 30-55 anos, enquanto a úlcera gástrica na faixa de 50-70 anos.
A infecção pelo Helicobacter Pylori parece ser um cofator necessário para o desenvolvimento da maior parte das úlceras duodenais e gástricas, excluindo as que estão associadas ao uso de antiinflamatórios não esteróides (AINES). Cerca de 90 a 95% dos pacientes com úlcera duodenal apresentam associação com gastrite por H. pylori. Esta associação com a úlcera gástrica não está bem esclarecida, porém, o H. pylori foi encontrado na maioria dos pacientes dos pacientes que não faziam uso de AINES. A infecção pelo H. pylori é comum, e muitos indivíduos implicados não desenvolvem úlcera ( porém este mecanismo patogênico que determina o risco de desenvolver úlcera ainda não foi estabelecido).
A segunda forma mais comum de úlcera péptica é o uso de AINES e a aspirina parece ser o antiinflamatório mais ulcerogênico onde o risco parece ser dose dependente, com um risco aumentado mesmo em doses menores como 325mg/dia. Este risco aumenta ainda mais com a idade avançada; história pregressa de doença péptica; uso concomitante de corticosteróides e em doentes graves.
O restante das úlceras são associadas à causas menos comuns como gastrinoma, mastocitose, pâncreas anular, e possivelmente outras infecções (ex Herpes simples tipo I). Ocasionalmente, algumas úlceras são definidas como idiopáticas, mas na prática a maioria delas são causadas por um uso não relatado de AINES ou de resultados falso-negativos para H. pylori.
A dor epigástrica (dispepsia), que é característica da doença ulcerosa péptica, está presente em 80 à 90% dos pacientes. No entanto, esta dor não apresenta sensibilidade e/ou especificidade para servir como um critério diagnóstico. Cerca de 50% dos pacientes com úlcera induzida por AINES são assintomáticos. A dor é geralmente localizada, do tipo queimação, que na maioria das vezes é aliviada com a alimentação e que recorre 2 à 4 horas após. O exame físico e os testes laboratoriais são, na maioria das vezes, inespecíficos em relação à doença ulcerosa péptica não complicada, porém são importantes para excluir complicações ulcerosas e doenças clinicamente semelhantes.
Cerca de 50% dos pacientes com dispepsia não apresentam explicação orgânica para seus sintomas e são classificados como dispepsia funcional. Dentre as doenças de causa orgânica mais importantes no diagnóstico diferencial: refluxo gastroesofágico; pancreatite; colecistite aguda; coledoco litíase; volvo gástrico; ruptura de aneurisma da aorta.
A seriografia baritada do trato gastrointestinal alto pode ser uma alternativa na investigação da dispepsia, no entanto devido à limitada sensibilidade e especificidade na distinção entre úlcera benigna e maligna, estes devem ser reavaliados pela endoscopia.
A endoscopia digestiva é o procedimento de escolha no diagnóstico da doença ulcerosa péptica, sendo que ela esteve presente em menos de 25% dos pacientes com dispepsia, demonstrando assim a inespecificidade desta sintomatologia.
A presença do H.pylori pode ser determinada por métodos não invasivos como os testes respiratórios para a uréia com isótopos de carbono (C13 ou C14). A biópsia endoscópica é utilizada para o teste da urease, para avaliação histólogica e para cultura. Como a avaliação histológica apresenta um custo financeiro superior ao teste da urease, é importante que no momento da endoscopia sejam colhidas duas amostras para ambos os testes e descartar o teste histológico caso o teste da urease seja positivo. Resultados falso-positivos são raros, e falso-negativos ocorrem em aproximadamente 10% dos testes. Algumas medicações, incluindo os inibidores da bomba de prótons (IBP), bismuto e antibióticos podem suprimir transitoriamente o H. pylori, e com isso os testes dependentes da quantidade do microorganismo podem se tornar falso-negativos.
Tanto a úlcera gástrica quanto a duodenal necessitam de biópsia da mucosa gásrtrica durante a avaliação pela endoscopia com o intuito de verificar e/ou confirmar a presença do H.pylori. A úlcera duodenal apresenta uma incidência muito pequena de malignidade e com isso não necessita de biópsia. No entanto, 5% das úlceras gástricas com aparência benigna revelaram-se maligna. Portanto, o esfregaço citológico e a biópsia da margem da úlcera devem ser sempre realizados. Todos os pacientes com úlcera gástrica necessitam de reavaliação endoscópica após 12 semanas do início de tratamento visando confirmar a completa cicatrização da úlcera, mesmo que o resultado da primeira biópsia fosse negativo. Úlceras não cicatrizantes são suspeitas de malignidade.
A dispepsia como um sintoma de instalação recente ( que não esteja associado ao uso de AINES) pode ser avaliada com 3 opções:
1ª opção: Esta inclui apenas uma terapia empírica anti-secretória de curta duração. Apesar destes esquemas apresentarem respostas variadas devido à presença ou não do H.pylori, esta opção pode ser utilizada no paciente que se encontra resistente à esta situação de dispepsia, mas seguro em relação ao acompanhamento médico. Se os sintomas não responderem à terapia empregada durante as primeiras 2 semanas, um estudo mais ampliado deve ser efetuado. Independente da resposta, todos os tipos de esquemas utilizados, devem ser interrompidos após 6 semanas, e realizar um estudo diagnóstico nos pacientes que apresentarem recorrência dos sintomas.
2ª opção: Se baseia numa avaliação diagnóstica imediata que deve ser iniciada nos pacientes que apresentarem um quadro de dispepsia associado à "marcadores alarmantes" (anemia, sangramento, perda de peso, anorexia).Este tipo de investigação também é apropriada para os pacientes com idade maior que 50 anos que apresentem início de dispepsia recente, devido à possibilidade de gastropatia neoplásica.
3ª opção: Esta inclui a utilização de testes não invasivos para o H. pylori, seguido de antibioticoterapia nos pacientes que apresentarem um resultado positivo para a presença do H. pylori. O custo e a eficiência desta opção é incerta.
Até o momento, não há um consenso em relação ao resultado dessas opções, porém numa decisão, alguns fatores devem ser considerados:
Avaliação endoscópica da úlcera gástrica: neste caso é necessário uma avaliação endoscópica direta com biópsia para estabelecer o diagnóstico principalmente em relação à benignidade. O ciclo preconizado por Sakita, na qual a úlcera gástrica apresenta um estágio de atividade e de cicatrização, é o mais utilizado na avaliação endoscópica.
O estágio da atividade (A) é subdividido em:
A1- a ulceração toma forma arredondada, sem convergência de pregas, e hiperemia de mucosa marginal sendo recoberta por fibrina.
A2- surge discreta convergência de pregas, sendo suas bordas arredondadas ou ovaladas.
O estágio da cicatrização (H- "healing") também é subdividido em:
H1- a convergência das pregas é nítida em direção à ulceração, que é superficial, tortuosa e recoberta por uma fina camada de fibrina.
H2- os fenômenos de cicatrização são mais acentuados.
O estágio final da cicatrização é definido por:
S1- as pregas convergem com uma linha deprimida e avermelhada, sem depósito de fibrina.
S2- a linha cicatricial é branca indicando que a reparação epitelial foi feita integralmente, constituindo a cicatrização completa da ulceração.
Recomendações para o tratamento da infecção pelo H.pylori: Como a cura da infecção pelo H. pylori diminui a recorrência da úlcera e facilita a cicatrização, a terapia antibiótica deve ser empregada em todos os pacientes com úlcera infectada pelo H. pylori. As decisões devem ser consideradas em relação à exposição primária ao antibiótico e à prevalência local do H.pylori. Os agentes que têm demonstrado grande eficácia contra o H. pylori são claritromicina, metronidazol, amoxacilina, tetraciclina, bismuto e inibidores da bomba de prótons. Os esquemas combinados que empregam 2 antibióticos com bismuto ou inibidores da bomba de prótons são necessários para atingir uma grande taxa de erradicação e diminuir a incidência de resistência ao antibiótico. Nenhum antibiótico apresentou eficácia como monoterapia e a resistência se desenvolve rapidamente ao metronidazol e a claritromicina, mas não para a amoxacilina e tetraciclina. Para o tratamento, atualmente são recomendados 3 esquemas, por apresentarem taxas de cura em torno de 90% em 1 semana de tratamento.
| Esquema 1 | Esquema 2 | Esquema 3 |
|---|---|---|
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omeprazol 20 mg 2x/dia* + metronidazol 500mg 2X/dia + claritromicina 500mg 2X/dia |
omeprazol 20mg 2X/dia* + amoxacilina 1g 2X/dia (não ampicilina) + claritromicina 500mg 2X/dia |
omeprazol 20 mg 2X/dia + salicilato de bismuto 2 tabletes 4X/dia + tetraciclina 500mg 4X/dia + metronidazol 250 mg 4X/dia |
Em pacientes com baixo poder aquisitivo e com baixa expectativa para a resistência ao metronidazol, uma terapia com bismuto, metronidazol e tetraciclina durante 14 dias é uma boa opção.
* O omeprazol deve ser administrado antes das refeições; entretanto todos os antibióticos e o bismuto devem ser administrados com as refeições. Ele também apresenta um efeito antimicrobiano direto contra o H. pylori , e o aumento do pH intragástrico suprime o crescimento bacteriano e aumenta a eficácia antibiótica. Apesar deste esquema terapêutico de 1 semana no tratamento da úlcera duodenal apresentar uma eficiência semelhante ao de 4 semanas com omeprazol, ainda é recomendado que na terapia da úlcera tanto gástrica quanto duodenal a administração adicional de 3-7 semanas após o tratamento com antibiótico, visando assegurar a melhora dos sintomas e a cicatrização. Nas úlceras duodenais, é recomendado a continuação da terapia com inibidores da bomba de prótons (omeprazol 20mg ou lanzoprazol 15mg) 1X/dia durante mais 3 semanas (total de 4 semanas). Para a úlcera gástrica, é recomendado mais 7 semanas de tratamento ( total de 8 semanas). Uma alternativa após 1 semana de tratamento, é o uso de antagonistas dos receptores de H2 ou sucralfato por 6-8 semanas.
Em pacientes com úlceras pépticas complicadas por sangramento gastrointestinal, náuseas significativas, ou dor abdominal importante, o tratamento contra o H. pylori deve ser prorrogado para que os efeitos colaterais dos medicamentos a serem utilizados no tratamento não sejam "mascarados". Neste caso, deve ser iniciado o bloqueador da bomba de prótons e após 1 semana, iniciar o tratamento para o H. pylori.
Os pacientes devem ser encorajados a comerem comidas balanceadas em intervalos regulares. Não há justificativas para dietas brandas e restritivas. A ingestão alcoólica moderada não é prejudicial. O fumo retarda a cicatrização da úlcera e aumenta a freqüência de recorrências e deve ser desencorajado.
A equivalência do subsalicilato (EUA) de bismuto ao subcitrato de bismuto (outros países) para a cicatrização das úlceras ainda não foi estabelecido, apesar de determinados estudos sugerirem a superioridade do salicilato.
A eficiência dos esquemas antibióticos empregados pode ser limitada por 3
problemas principais:
1) a resistência antibiótica é encontrada com o uso do metronidazol e a claritromicina, porém os outros não.
2) efeitos colaterais significativos como colite pseudomembranosa e reações alérgicas às drogas são raras (0,1-0,5%). Efeitos colaterais menores como diarréia com a amoxacilina; náusea + "gosto metálico" com o metronidazol; fezes pretas com o bismuto ocorrem em 30-50% dos casos. Portanto períodos curtos de tratamento são melhores tolerados.
3) a difícil adesão do paciente ao tratamento: múltiplas drogas + efeitos colaterais. Portanto, deve-se orientar bem o paciente no início do tratamento.
Recorrência x Cura :A mais comum causa da recorrência da úlcera após tratamento antibiótico contra o H. pylori é a falha em se conseguir a erradicação do mesmo. Desde que a cura seja estabelecida, as taxas de reinfecção pelo o H. pylori são surpreendentemente baixas ( <0,5%/ano em países desenvolvidos).A confirmação da cura da infecção é importante nos pacientes com história de úlcera péptica complicada e/ou refratária, mas é controverso em pacientes com úlceras não complicadas e que permanecem assintomáticos após terapia antibiotica. Os testes respiratórios de uréia com isótopos de carbono (C13 ou C14) são seguros e não invasivos para o estabelecimento do sucesso da cura, apesar de apresentar resultados falso-negativos em cerca de 10% dos casos, principalmente nos primeiros 3 meses após o tratamento. Os testes sorológicos podem ser uma opção de acompanhamento porém são menos seguros e de magnitude variável. A reavaliação endoscópica com biópsia é segura para confirmar a erradicação do H. pylori, mas apresenta um custo financeiro mais alto e só é justificada nas úlceras gigantes e /ou refratárias.
O tratamento neste caso é feito em 2 etapas principais:
1- Etapa : Se baseia na suspensão do AINE (se possível) ou a diminuição da dose inicial. Tanto a úlcera duodenal quanto a gástrica respondem rapidamente ao uso de bloqueadores dos receptores H2, bloqueadores da bomba de prótons, e sucralfato; desde que o AINE tenha sido suspenso. Em alguns pacientes com doenças inflamatórias importantes, não é possível descontinuar o uso de AINE. Nestes casos, quando há presença de uma úlcera não complicada, utiliza-se os bloqueadores dos receptores de H2 simultaneamente, apesar de que a cicatrização desta úlcera ficará retardada. Em contraste, a eficácia da cicatrização da úlcera com o uso de bloqueadores de bomba de prótons não parece estar comprometida com o uso continuado de AINE, devendo ser utilizado na seguinte dose: omeprazol 20mg 2X/dia ou lanzoprazol 15mg 2X/ dia. Portanto o omeprazol é a droga de escolha no tratamento da úlcera complicada, de úlceras grandes e de cicatrização lenta; se uso de AINE deve ser continuado. Misoprostol não é efetivo no tratamento da úlcera aguda induzida por AINE.
2-Etapa: Se baseia na investigação e no tratamento do H. pylori. Apesar da infecção pelo H.pylori não estar associada ao aumento do risco de úlcera com o uso de AINE, verificou-se que 50% dos pacientes que desenvolveram úlcera enquanto faziam uso de AINE, estavam infectados pelo H. pylori, e nestes casos foi impossível determinar qual era o fator patogênico primário. Portanto, a terapia antibiótica de erradicação do H. pylori deve ser empregada caso seja confirmada a sua presença.
O misoprostol é efetivo na prevenção da úlcera gástrica e duodenal induzida por AINE e é o único agente aprovado pela FDA para esse propósito. Quando administrado concomitantemente com um AINE, o misoprostol (200 microg 4X/dia), reduz de forma significativa a incidência de úlcera péptica. Estudos preliminares sugerem que o inibidor da bomba de prótons são agentes equivalentes ou superiores na prevenção da úlcera induzida por AINES. Porém, os bloqueadores H2 e o sucralfato são ineficientes na prevenção da úlcera induzida por AINEs. Apesar do custo deste tipo de prevenção ser ainda indeterminado, a terapia profilática deve ser reservada para pacientes com alto risco de desenvolvimento de complicações. Os fatores de risco incluem história de doença ulcerosa e/ou complicações; terapia concomitante de corticóides e/ou anticoagulantes; estado clínico grave, e idosos (>70 anos). Sempre que possível o uso de AINEs deve ser evitado em populações de alto risco. Se houver indicação, o misoprostol é recomendado na dose inicial de 100 microg 4X/dia e aumentado para uma dose máxima de 200microg 4X/dia (se tolerado). No caso de o paciente não conseguir tolerar a medicação (diarréia), pode se utilizar os inibidores da bomba de prótons.
As úlceras que são verdadeiramente refratárias são incomuns. Aproximadamente 10% das úlceras não cicatrizam após 8-12 semanas de terapia com bloqueadores H2 ou sucralfo. A causa mais comum é o não entendimento do paciente para com o tratamento. O fumo retarda a cicatrização e deve ser severamente proibido.Deve-se ainda investigar a possibilidade de uso inadvertido de AINE ou aspirina que é omitido por muitos pacientes. A dosagem de gastrina sérica deve ser pesquisada para excluir um possível gastrinoma hipersecretor de ácido (sindrome de Zollinger Ellinson). No caso de úlcera gástrica, pensar numa doença maligna subjacente. Biópsias repetidas da úlcera são mandatórias após 2-3 meses de tratamento em todas as úlceras que não cicatrizaram e devem ser acompanhadas através de endoscopias seriadas até a resolução da mesma. Quase todas as úlceras refratárias benignas cicatrizam com o uso de omeprazol 20mg 2X/dia (ou lanzoprazol 15mg 2X/dia). Alguns pacientes necessitam de terapia crônica com bloqueadores de receptor de H2 em dose plena. Pacientes com úlceras não cicatrizantes persistentes devem ser avaliados para a possibilidade de cirurgia após exclusão definitiva do uso de AINEs ou infecção pelo H.pylori.
É representada pelos medicamentos que diminuem a secreção ácida e/ou a acidez gástrica, os quais aceleram o processo de cicatrização da úlcera péptica, principalmente a duodenal:
Eles se ligam covalentemente à enzima secretora de ácido, a H+ K+ ATPase (ou bomba de prótons), de forma permanente e inativando-a. A restauração da secreção de ácido requer a síntese de novas bombas, as quais apresentam uma meia vida em torno de 18 horas. Com isso, estes agentes apresentam uma meia vida curta (<60min) e uma duração de ação longa (>24horas). Os 2 agentes avaliados (omeprazol 20-40mg e lanzoprazol 15-30mg) inibem cerca de 90% da secreção ácida em 24h, enquanto que os bloqueadores H2 inibem cerca de 65% da secreção (dose plena). Os IBPs devem ser administrados 30 minutos antes das refeições (usualmente antes do café da manhã). Eles são altamente efetivos no tratamento da úlcera duodenal com cicatrização em torno de 90% dos casos após 4 semanas de tratamento. No caso das úlceras gástricas, geralmente após 8 semanas de tratamento (90%). Estas drogas são seguras no tratamento à curto prazo. Níveis de gastrina sérica aumentam significativamente (>500pg/ml)em 10% dos pacientes que fazem uso de forma crônica, a qual está associada com tumor gástrico carcinóide em ratos. Apesar disso a questão sobre o uso à longo prazo ainda não foi resolvida e experiências clínicas em pacientes que fizeram uso destas medicações durante 5 anos não apresentaram toxicidade. A terapia à longo prazo é desnecessária na doença ulcerosa péptica mas importante na doença do refluxo gastro-esofágico. Os níveis de gastrina sérica devem ser dosados após 6 meses de uso crônico e modificada a dosagem ou até mesmo retirada se os níveis estiverem > 500pg/ml.
Estes agentes são inibidores competitivos dos receptores de histamina tipo 2 na superfície da célula parietal gástrica, produzindo diminuição dos níveis de AMPcílclico e da secreção de ácido. Eles inibem de forma significativa a secreção ácida basal e noturna, mas são menos efetivos na secreção estimulada pelo alimento. Para úlceras pépticas não complicadas, os BRH2 devem ser administrados 2X/dia ou 1X/noite com eficácia equivalente. As doses recomendadas para o tratamento da úlcera péptica aguda são as seguintes: cimetidina 800mg/dia; ranitidina e nizatidina 300mg/dia; famotidina 40mg/dia. A melhora dos sintomas ocorre geralmente com 2 semanas de tratamento, e a taxa de cicatrização da úlcera duodenal ocorre em 6-8 semanas de tratamento com eficácia de 85-90%, enquanto que na úlcera gástrica ocorre em 6-8 semanas, porém 8 semanas de tratamento são suficiente na maioria dos casos. Os BRH2s são bem tolerados e os efeitos colaterais graves são raros. Sintomas oriundos do sistema nervoso central tipo cefaléia, convulsão e letargia ocorre com todos os agentes em dos casos, principalmente com a administração endovenosa. A cimetidina inibe o metabolismo hepático do citocromo P450, o que aumenta os níveis séricos do warfarin, teofilina, lidocaína e fenitoína. A cimetidina também inibe o metabolismo do estradiol e do dihidrotestosterona levando ginecomastia e impotência, principalmente em altas doses.
É um complexo de sal contendo aluminio e sulfato na qual a carga negativa do grupo sulfato se liga à carga positiva das proteinas localizadas na base da úlcera, formando uma barreira protetora contra o ácido, bile e pepsina. Além disso, o sucralfato estimula a secreção de muco e bicarbonato, estimula a secreção de prostaglandinas, e se liga a fatores de crescimento de fibroblastos. Ele não é absorvido, e praticamente isento de efeitos colaterais, exceto pela constipação. Devido à sua ligação com determinadas medicações e com isso causar uma diminuição da absorção das mesmas, ele deve ser administrado, à principio 2h antes. O sucralfato, administrado 1g 4X/dia, apresenta um efeito semelhante ao dos BRH2 no tratamento da úlcera duodenal, porém sua eficácia no tratamento da úlcera gástrica não foi estabelecido.
Promove a cicatrização da úlcera através da estimulação na secreção de bicarbonato e prostaglandina. Além disso, o bismuto apresenta uma ação antibacteriana direta contra o H. pylori, provendo a erradicação do organismo em um terço dos pacientes. Apenas 1% é absorvido e eliminado por excreção renal. O escurecimento das fezes é esperado e deve ser comunicado ao paciente.
Promovem a cicatrização da úlcera através do estímulo da secreção de muco e bicarbonato, e uma modesta diminuição na secreção de ácido. Ele é utilizado somente como profilaxia na prevenção de úlcera induzida por AINES. Pode causar diarréia (dose-dependente) em 10-20% dos pacientes, e também estimula a contração uterina e induz o aborto.
Baixas doses de compostos antiácidos contendo aluminio e magnésio (120-240 mmol/dia) promovem a cicatrização da úlcera através da estimulação de agentes protetores da mucosa, e não pela neutralização da acidez gástrica. Devido a maior eficácia dos outros agentes, eles não são mais agentes de primeira escolha no tratamento da úlcera aguda. Como apresentam um rápido efeito no alívio dos sintomas da úlcera aguda, eles são comumente utilizados como suplemento na terapia da úlcera péptica. Quando utilizados em altas doses, estão associados com diarréia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, porém em doses menores os efeitos colaterais são infreqüentes.
Qualquer dúvida ou sugestão envie um e-mail para Rafael Aron Abtibol
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