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Hipertensão Arterial (HA)Autor: Rafael Aron Abitbol- Residente de Clínica Médica do HFAG - Professor Assistente de Imunologia da USS Fonte Principal: "The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure" - 24 de Novembro de 1997
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Pode ser definida como um nível de pressão arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg ou mais elevada, pressão arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg ou mais elevada, ou quando em uso de medicação anti-hipertensiva.
| Categoria | Sistólica (mmHg) | Diastólica (mmHg) | |
| Ótima** | <120 | e | <80 |
| Normal | <130 | e | <85 |
| Alta-normal | 130-139 | ou | 85-89 |
| Hipertensão*** | |||
| 140-159 | ou | 90-99 | |
| 160-179 | ou | 100-109 | |
| >ou= 180 | ou | >ou= 110 |
*Sem tomar drogas anti-hipertensivas e não severamente doente. Quando as pressões sistólicas e diastólicas caírem em categorias diferentes, a categoria mais alta deve ser selecionada para classificar a posição da PA do paciente.
**A PA ótima em relação ao risco cardiovascular está abaixo de 120/80mmHg. Entertanto, leituras menores não habituais devem ser avaliadas quanto ao significado clínico.
***Com base na média de duas ou mais leituras realizadas em cada uma de duas ou mais visitas após uma visita inicial de investigação.
A classificação está ligeiramente modificada em relação ao relatório do V Joint National Committe (JNC) no qual os estágios 3 e 4 da HA agora combinados por causa da relativa infreqüência do estágio 4 da hipertensão.
| Sistólica (mmHg) | Diastólica (mmHg) | Acompanhamento Recomendado** |
|---|---|---|
| <130 | <85 | Reconfirmar em 2 anos |
| 130-139 | 85-89 | Reconfirmar em 1 ano*** |
| 140-159 | 90-99 | Confirmar dentro de 2 meses*** |
| 160-179 | 100-109 | Avaliar ou encaminhar para um centro de referência em 1 mês |
| >ou= 180 | >ou= 110 | Avaliar ou encaminhar para um centro de referência imediatamente ou em 1 semana dependendo da situação clínica. |
*Se as categorias sistólicas ou diastólicas são diferentes, siga as recomendações para o período de acompanhamento mais curto.
**Modifique o plano de acompanhamento de acordo com uma informação segura sobre as medições pressóricas anteriores, outros fatores de risco cardiovascular, ou dç em órgão alvo.
***Aconselhe sobre modificações no estilo de vida.
É clinicamente mais proveitosa e mais comumente usada em pacientes com suspeita de "hipertensão do jaleco branco", mas também e´proveitosa em pacientes com aparente resistência às drogas, sintomas de queda da PA, hipertensão episódica, e disfunção autonômica. De qualquer modo, este procedimento não deve ser usado indiscriminadamente como avaliação de rotina para pacientes com suspeita de hipertensão.
Procedimentos diagnósticos iniciais podem estar indicados para detectar causas de hipertensão, particularmente em pacientes;
1) Cuja idade, história, exame físico, gravidade da hipertensão, ou achados laboratoriais inicias sugiram tais causas;Exemplos de algumas causas de hipertensão: a hipertensão lábil ou paroxismos de hipertensão acompanhados por cefaléia, palpitação, palidez e transpiração sugerem feocromocitoma; sopros abdominais, particularmente aqueles que lateralizam para áreas renais ou têm componente diastólico, sugerem doença renovascular; massas abdominais ou nos flancos sugeren rins policísticos; ausência ou demora do pulso da artéria femural e níveis pressóricos diminuídos nas extremidades inferiores podem indicar coarctação da aorta; e obesidade do tronco com estrias vinhosas sugerem Síndrome de Cushing. Exemplos de dicas de testes laboratoriais incluem hipocalemia não provocada (aldosteronismo primário), hipercalcemia (hiperparatireoidismo), e creatinina elevada ou exame de urina anormal (doença parenquimatosa renal). Investigações apropriadas devem ser conduzidas quando houver alto índice de suspeita de causa identificável.
São recomendados antes de iniciar a terapia, visando determinar a presença de lesão em órgão alvo, e outros fatores de risco;
• hemograma completo + contagem de plaquetas;Testes opcionais para pc selecionados incluem:
Depuração de creatinina, microalbuminúria, proteinúria de 24 horas, cálcio, ác. úrico, triglicerídeos de jejum, LDL, hemoglobina glicosilada, TSH, ecocardiografia (HVE), e outros.Estratificação do risco:
O risco de dç cardiovascular em pc com HA é determinado não apenas pelo nível pressórico, mas também por fatores de risco, lesão em órgãos alvo e dç cardiovascular clínica.
| Estágios da PA (mmHg) | Grupo de risco A (sem fatores de risco;sem LOA/DCC) | Grupo de risco B (1ou+ fator de risco; sem DM/LOA/DCC) | Grupo de risco C (LOA/DCC com ou sem fatores de risco) |
|---|---|---|---|
| Alta-normal (130-139/85-89) | M.E.V.** | M.E.V. | T. D.*** |
| Estágio 1 (140-159/90-99) | M.E.V. (até 12 meses) | M.E.V (até 6 meses) | T.D. |
| Estágios 2 e 3 | T.D. | T.D. | T.D. |
*Modificação no estilo de vida deve ser terapia adjunta para todos os pacientes recomendados para terapia farmacológica. **Modificação no Estilo de Vida (MEV) ***Terapia com Drogas (TD)
Antes de considerar o tratamento ativo da hipertensão estabelecida, deve ser reconhecida a grande necessidade de prevenção da dç. Sem prevenção primária, o problema da hipertensão nunca poderá ser solucionado e poderá depender apenas da detecção da existência de níveis pressóricos elevados. As modificações no estilo de vida propostas para prevenção da hipertensão, têm se mostrado efetivas em reduzir os níveis pressóricos, podendo reduzir outros fatores de risco cardiovasculares com baixo custo e com rísco mínimo. Dentre as principais medidas recomendadas:
• Perda de peso se em sobrepeso: excesso de peso* correlaciona-se com níveis pressóricos elevados. A deposição do excesso de gordura na parte superior do corpo (visceral ou abdominal), evidenciado pela circunferência da cintura de 85cm ou maior em mulheres ou 98cm ou maior em homens, também tem sido associado com risco de HA, dislipidemia, DM, e mortalidade por DAC.
*Índice de massa corporal é o peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura, o qual deve ser maior ou igual a 27.
• Limite da ingesta diária de bebidas alcoólicas para não mais de 30ml de etanol; 720ml de cerveja; 300ml de vinho; 60ml de uísque 100% puro e 15ml para mulheres e pessoas magras.
• Aumento da atividade física aeróbica (30-45 minutos na maioria dos dias da semana).
• Redução da ingesta de sódio para não mais do que 100mmol por dia (2,4g de sódio ou 6,0g de cloreto de sódio).
• Manter uma ingesta adequada de potássio na dieta (aproximadamente 90mmol/dia).
• Manter ingesta adequada de cálcio e magnésio na dieta para saúde geral.
• Parar de fumar e reduzir a ingesta de gorduras saturadas e colesterol na dieta para a saúde cardiovascular global.
| Indicação | Droga(s) |
|---|---|
| DM tipo 2 com proteinúria | IECA |
| ICC | IECA, diuréticos |
| Hipertensão sistólica isolada | Diuréticos (preferível), |
| (pacientes idosos) | AC (DHP de longa duração) |
| IAM | Betabloqueadores (sem ASI), IECA (com disfunção sistólica) |
| Indicação | Droga(s) |
|---|---|
| Angina | Betabloqueadores, AC |
| Taquicardia atrial e fibrilação | Betabloqueadores, AC (não DHP) |
| Hipertensão induzida por ciclosporina | AC |
| DM tipo 1 e 2 com proteinúria | IECA (preferível) AC |
| DM tipo 2 | Diuréticos em baixas doses |
| Dislipidemia | Alfabloqueadores |
| Tremor essencial | Betabloqueadores (não cardioseletivos) |
| ICC | Carvedilol, losartan potássico |
| Hipertireoidismo | Betabloqueadores |
| Enxaqueca | Betabloqueadores não seletivos AC (não DHP) |
| IAM | Cloridato de diltazem, cloridato de verapamil |
| Osteoporose | Tiazídicos |
| Hipertensão pré-operatória | Betabloqueadores |
| Prostatismo (HBP) | Alfabloqueadores |
| Insuf renal (cuidado com HA renovascular e creatinina > 3mg/dl | IECA |
*IECA, inibidores da enzima de conversão da angiotensina; HPB, hipertrofia prostática benigna; AC, antagonistas de cálcio; DHP,dihidropiridínicos; ASI, atividade simpaticomimética intrínseca; IAM, infarto agudo do miocárdio.
Deve ser considerada quando os níveis pressóricos não puderem ser reduzidos para < 140/90mmHg nos pacientes que estejam aderindo a um regime de tratamento adequado e apropriado tríplice, incluindo um diurético, com todas as três drogas prescritas próximas da dose máxima. Para pc idosos com hipertensão sistólica isolada, a resistência é definida como falha de um regime tríplice de drogas em reduzir a PAS abaixo de 160mmHg.
Emergências hipertensivas são aquelas situações raras que necessitam de redução imediata da PA (não necessariamente para valores normais), de modo à prevenir ou limitar a lesão em órgãos-alvo. Ex: AVC hemorrágico, encefalopatia hipertensiva, IAM, aneurisma dissecante da aorta, etc. A maioria das emergências hipertensivas são tratadas, inicialmente com a administração parenteral de um agente apropriado.
O objetivo inicial da terapia é reduzir a PA médiapara não menos que 25% (dentro de 2 horas), ou então para 160/100mmHg dentro de 2 à 6 horas, evitando quedas excessivas na pressão arterial, o que poderia precipitar isquemia renal, coronariana, ou cerebral. Embora a administração de nifedipina de ação rápida por via sublingual tenha sido amplamente empregada com este objetivo, vários efeitos adversos sérios têm sido relatados com seu uso, e sua incapacidade em controlar a razão de diminuição na queda pressórica faz este agente inaceitável.
Urências hipertensivas são aquelas situações nas quais é desejável reduzir os níveis pressóricos dentro de poucas horas. Ex: Hipertensão em estágio 3, com edema de disco óptico, hipertensão peri-operatória severa.Níveis pressóricos elevados por si só, na ausência de sintomas ou lesões novas e/ou progressivas dos orgãos alvo,raramente necessitam de terapia de emergência. Estas podem ser controladas com doses orais de relativa ação rápida como: diuréticos de alça, IECA, antagogistas de cálcio.
Hipótese da curva J: As preocupações têm aumentado em relação a reduções muito grandes na PAD para um risco aumentado de eventos coronarianos através da redução da pressão de perfusão diastólica na circulação coronariana, então denominada hipótese da curva J, principalmente em pc com hipertensão + dç coronariana. e naqueles com pressão de pulso > 60mmHg.
Epidemiologia: Nos afro-americanos, assim como nos brancos, os diuréticos têm mostrado reduzir a morbi-mortalidade hipertensiva; portanto, os diuréticos devem ser a primeira escolha na ausência de condições que proibam seu uso. Os antagonistas de cálcio e os alfabetabloqueadores são também efetivos na redução da PA. A monoterapia com betabloqueadores e com os IECA é menos efetiva, mas a ação de diuréticos melhora acentuadamente a resposta.
Os IECA e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II não devem ser usados na gravidez (podem causar no feto insuf renal e morte, principalmente nos 2 últimos meses de gestação) e em crianças sexualmente ativas. A metildopa tem sido avaliada mais exaustivamente e é portanto recomendada para gestantes cuja HA tenha sido diagnosticada pela primeira vez durante a gestação.
Apresença de HA não é contra-indicação para a terapia de reposição estrogênica pós-menopausa. Um estudo recente demonstrou que a PA não aumenta significantemente com a terapia de reposição hormonal na maioria das mulheres com ou sem HA e que ela tem efeito benéfico no perfil global dos fatores de risco cardiovasculares.
Recentemente têm se tornado claro que uma pressão de pulso elevada(PAS menos PAD), que indica complacência vascular diminuída, nas grandes artérias, pode ser um marcador ainda maior de risco cardiovascular do que a PAS ou a PAD isoladas. Os níveis pressóricos devem ser medidos com especial cuidado em pc idosos porque algum deles apresentam uma pseudo-hipertensão (leituras falsamente aumentadas pelo esfignomanômetro), devido à umexcesso de enrijecimento vascular. Os diuréticos tiazídicos ou betabloqueadores em combinações com diuréticos tiazídicos são recomendados por serem efetivos na redução da morbi-mortalidade em pessoas idosas com hipertensão. Quando comparados entre si (hidroclorotiazida com cloridato de amiloride) são superiores ao betabloqueador atenolol. Além disso, os antagonistas de cálcio dihidropiridínicos de longa ação consideradas alternativas apropriadas nestes pacientes.
Betabloqueadores ou antagonistas de cálcio podem ser especificamente usados em pc com HAS e angina de peito; entretanto, os antagonistas de cálcio de curta ação não devem ser usados. Os IECA também são úteis após o IAM, especialmente com disfunção sistólica do VE, para prevenir ICC e a mortalidade. Se os betabloqueadores não forem efetivos ou contra-indicados, cloridato de verapamil ou cloridato de diltiazem podem ser usados porque eles têm mostrado reduzir modestamente os efeitos cardíacos e a mortalidade em 2 circunstâncias:
- Acompanhado de um IAM sem onda q;
- Após um IAM com função ventricular preservada (HVE).
As evidências mostram que agentes anti-hipertensivos (exceto vasodilatadores diretos como a hidralazina e o minoxidil), redução do peso e diminuiçao na ingesta de sal são capazes de reduzir a massa ventricular esquerda aumentada e a espessura da parede. Em um estudo em homens com hipertensão, o tratamento com diurético e um IECA foi melhor do que o tratamento com outras classes de drogas testadas para a reversão do HVE em 1 ano. Observações registradas indicam que a regressão eletrocárdiográfica evidente de HVE está associada com uma redução no risco de eventos cardiovasculares.
Após o IAM, a terapia com IECA previne a ICC subseqüente e reduz a morbi-mortalidade. Notratamento da ICC, os IECA quando usados sozinhos ou em conjunto com digoxina ou diuréticos, são efetivos noa redução da morbi-mortalidade. Quando os IECA são contra-indicados ou não são tolerados, a combinação de vasodilatadores de cloridato de hidralazina e dinitrato de isossorbida é também efetiva nestes pacientes. O bloqueador alfa e beta, o carvedilol adicionado áos IECA tem mostradoser benéfico e, em um estudo, o bloqueador dos receptores de angiotensina II, losartan potássico, foi superior ao captopril na redução da mortalidade.
A detecção precoce da lesão renal hipertensiva é essencial. A PA deve ser controlada para 135/85 mmHg ou menos (125/75mmHg) em pacientes com proteinúria em excesso de 1,0 g em 24h, com qualquer terapia que seja necessária. A redução de sal na dieta também é essencial para a redução da PA nestes pacientes. Se for instituída a dieta de restrição proteica, deve-se ficar atento para a energia total (calórica) ingerida para prevenir a desnutrição. Apesar de todas as classes de drogas anti-hipertensivas serem efetivas, os IECA são superiores principalmente em pacientes com nefropatia diabética tipo I; em pacientes com proteinúria > 1,0g/24h e em pacientes com insuficiência renal (cautela em pc com creatinina > ou = 3,0mg/dl). Os diuréticos tiazídicos não são efetivos na insuficiência renal avançada (creatinina > ou = 2,5mg/dl) e os diuréticos de alça são necessários (em geral com doses relativamente grandes). A combinação de diuréticos de alça com diurético tiazídico de longa ação, como metalozona, é efetiva em pc resistentes ao diurético de alça sozinho.
Para detectar disfunção autonômica e hipotensão ortostática, a PA deve ser medida nas posições supina, sentada e ortostática em todos os pc com DM; a monitorização da PA pode ser especialmente útil. Os IECA são os preferíveis. Se um IECA for contra-indicado ou não for bem tolerado os bloqueadores dos receptores de angiotensina II podem ser indicados. A renoproteção também têm sido mostrada com o uso de bloqueadores dos canais de cálcio.
Em altas doses, os diuréticos tiazídicos e os diuréticos de alça podem induzir, pelo menos a curto prazo, a aumentos nos níveis de colesterol plasmático total, triglicerídeos, e LDL-colesterol. Modificações na dieta podem reduzir ou eliminar estes efeitos. Nos estudos "Systolic Hypertension in Elderly Porgram" e no "Hypertension Detection and Follow up Program", onde os diuréticos como monoterapia inicial ou em combinação foram usados, os riscos para eventos cardiovasculares e coronarianos foram igualmente reduzidos nas pessoas com níveis lipídicos normais e naquelas com níveis elevados. Os betabloqueadores podem aumentar os níveis plasmáticos de triglicerídeos transitioriamente e reduzir os níveis de HDL colesterol. Os alfabloqueadores podem diminuir a concentração do colesterol sérico de forma modesta e aumentar o HDL-colesterol. Os IECA, antagonistas de cálcio, bloqueadores dos receptores de angiotensina II, agonistas adrenérgicos centrais têm efeitos clinicamente neutros nos níveis séricos dos lipídeos e das lipoproteínas.
Níveis pressóricos elevados são relativamente comuns nestes pc e podem estar relacionados com o uso de corticosteróides sistêmicos ou beta-agonistas. Areatividade brônquica à histamina e cinina permanece inalterada com os IECA, os quais são seguros na dos pc com asma. Muitas das medicações vendidas sem prescrição médica, como descongestionantes e remédios para resfriado e asma podem conter um agente simpaticomimético que pode subir os níveis pressóricos. Apesar disso, estas medicações são geralmente seguras quando tomadas em doses limitadas por pc com hipertensão que estejam recebendo terapia anti-hipertensiva adequada.
Nestes pacientes os diuréticos devem ser evitados.
Qualquer dúvida ou sugestão envie um e-mail para Rafael Aron Abtibol
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