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Pneumonia Comunitária em Adultos (PCA)

Autor: Rafael Aron Abitbol, MD

- Professor Assistente de Imunologia da USS

Comentários: Célio de Barros Barbosa, MD
- Ex-residente do Instituto de Tisiologia e Pneumologia da UFRJ
- Médico do Serviço de Pneumologia do HFAG

Fonte:
1) Guidelines for the Initial Management of Adults with Community-acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessement of Severity, and Initial Antimicrobial Therapy"- American Thoracic Society (ATS) - 1993
2) I Consenso Brasileiro sobre Pneumonias"- Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tissiologia - 1997

Definição

A pneumonia adquirida na comunidade (PCA) é aquela que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48h após a internação do paciente.

Aspectos Epidemilógicos

No Brasil, em função das escassas informações epidemiológicas, torna-se necessário desenvolver estudos clínico-epidemiológicos multicêntricos, com casos oriundos da comunidade, identificados por sinais clínicos e radiológicos e fatores de comorbidade, com espécimes colhidos com procedimentos propedêuticos não invasivos e invasivos, para diagnóstico etiológico e teste de sensibilidade aos principais antimicrobianos utilizados.

Aspectos Etiológicos

Apesar do diagnóstico etiológico precoce ser essencial no manuseio da PCA, a identificação do patógeno responsável ocorre em apenas 50% dos pacientes, mesmo quando testes intensivos para o diagnóstico são realizados.Existem evidências de que a freqüência do pneumococo tenha sido superestimada no passado e a dos demais germes subdiagnosticada. A freqüência de germes ditos "atípicos", como o Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e Chlamidia pneumoniae, têm sua maior importância entre adolescentes e adultos jovens, sem fatores de comorbidade, e entre pacientes idosos expostos à contaminação. No Brasil, recentemente, o diagnóstico destas pneumonias tem sido mais freqüente: Corrêa et al., no Rio de Janeiro, investigou a primeira microepidemia de pneumonia por Legionella pneumophila em1993 e estudos de Rocha et al ., mostraram os resultados constantes na tabela abaixo.

Etiologia das pneumonias adquiridas na comunidade tratadas domiciliarmente

Pneumonia	Número	% do total
Não-atípica	35	50
Atípica	34	50
Chlamidia sp	11	16
M. pneumoniae	7	10
Influenza A	4	6
Legionella	4	6
Influenza B	1	1,5
Chlamidia sp + M. pneumoniae	5	7,3
Chlamidia sp + Influenza B	1	1,5
M. pneumoniae + Influenza A	1	1,5

Tese da Dra Rosali Rocha, apresentada no curso de
Pós-Graduação em Pneumologia da Unifesp, 1998

Portanto, devidos à estas limitações, uma terapia empírica inicial é importante e usualmente necessária. Para isso foram definidas 4 categorias de pc com base em informações colhidas no momento inicial da evolução do paciente:

Necessidade de internação hospitalar;

Gravidade da doença;

Presença de dçs coexistentes;

Idade do paciente

Critérios para Internação

Existe uma série de critérios reconhecidos como fatores de risco que aumentam tanto o risco de morte quanto de um curso complicado. Veja nosso programa de Avaliacão do Risco de Pacientes com Pneumonia Comunitária
Dentre estes fatores de risco podemos citar:

a) Idade > 65 anos;

b) Presença de dçs coexistentes e/ou outros achados:
-- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), încluindo dçs estruturais crônicas do pulmão (bronquiectasias, fibrose cística, etc);

Diabetes Mellitus (DM);

Insuf. Renal Crônica;

Insuf. Cardíaca Congestiva (ICC);

Dç Hepática Crônica;

Hospitalização prévia dentro de um ano do início da PCA;

Estado mental alterado;

Desnutrição ou alcoolismo.

c) Fatores clínicos preditores de morbi-mortalidade:

> 30 irm

PA < 90 x 60 mmHg

Tax > 38,5'C

Presença de dç extra pulmonar (meningite, artrite séptica, etc)

Queda do nível de consciência

d) Fatores laboratoriais:

Eritropenia (< 4000000 hemácias / ml) ou eritrocitose (> 30000000 hem / ml) ou leucopenia (<10000 leucócitos / ml) ;

Pressão arterial de oxigênio (PaO²) <60mmHg ou PaCO² >50mmHg (em ar ambiente);

Necessidade de ventilação mecânica;

Função renal anormal, manifestada por creatinina >1,2 mg/dl ou uréia nitrogenada >20mg/dl;

Ht < 30% ou Hb < 9mg/dl;

Outras evidências de sepse ou disfunção orgânica como: manifestações de acidose metabólica, aumento do TAP e PTT, diminuição das plaquetas, ou a presença de produtos de fibrina.

e) Achados radiológicos desfavoráveis como envolvimento de + de um lobo, presença de cavidades, presença de derrame pleural, etc.

f) Considerações sociais também devem influenciar na decisão da internação.

** A maioria das PCA severas envolvem um espectro distinto de agentes etiológicos: 1- S.pneumoniae e L. pneumophila são os m.o. + comuns; 2- Bacilos G neg causam PCA somente em pc com dç coexistente como: DPOC, DM, alcoolismo, etc. 3- P. aeruginosa raramente está presente (exceto em pc com bronquiectasias)

Procedimentos Diagnósticos na PCA

Raio-x de tórax PA e perfil

Coloração de Gram para a expectoração + cultura
O critério comumente usado para a amostra é controverso e preconiza que uma boa amostra de escaro contenha mais do que 25 neutrófilos por campo ou menos de 5 células escamosas por campo.
A cultura e o exame direto da secreção podem ser úteis na suspeita de Mycoplasma sp, Legionella sp, e fungos endêmicos. Técnicas mais invasivas como aspiração trans-traqueal, broncoscopia, lavado broncoalveolar, e aspiração direta dos pulmões devem ser restritas para pacientes mais graves.

Hemoculturas (2 amostras)

Toracocentese (derrame pleural) incluir :
- contagem + diferencial de cels sangüineas
- contagem de proteínas
- glicose, LDH, Ph, BAAR
- Coloração para Gram, culturas.

Rotina laboratorial (hemograma completo, bioquímica, hepatograma)

Gasometria arterial

Tratamento (exclui pacientes com risco para HIV)

O Consenso Brasileiro optou por adotar como guia para a terapêutica das PCA, a estratificação sugerida pelos consensos internacionais (como o canadense, o britânico, e o da associação torácica norte americana-ATS), pela consistência científica que apresentam, classificando as pneumonias de acordo com a gravidade, faixa etária e a presença ou não de comorbidade. Esta estratificação guarda relação etiológica, conforme trabalhos internacionais e nacionais e de acordo com experiências pessoais discutidas durante o consenso.

Classe I

Pacientes menores do que 60 anos os quais não apresentam evidência de comorbidade e que podem ser tratados ambulatorialmente

Microorganismo Envolvido	Terapia Antibiótica ¹
S. pneumoniae M. pneumoniae Viroses respiratórias C. pneumoniae H. influenzae	Macrolídeos² ou Tetraciclina³

1 - Usualmente tratados em regime ambulatorial com amoxilina ou macrolídeo por 7 dias
2 - Novos macrolídeos como Claritromicina ou Azitromicina podem ser considerados nos casos de
pacientes com intolerância à eritromicina e em fumantes (H.influenzae).
3 - Muitas espécies de S.pneumoniae são resistentes à tetraciclina, sendo reservados para pacientes
alérgicos ou intolerantes à macrolídeos

Mortalidade: < 5%

Classe II

Pacientes com comorbidade e/ou menores do que 60 anos que podem ser tratados ambulatorialmente

Microorganismo Envolvido	Terapia Antibiótica
S. pneumoniae Viroses respiratórias H. influenzae Bacilo Gram negativos aeróbicos S. aureus Variados (M.catarralis, Legionella sp, M.tuberculosis, fungos (- comuns)	Cefalosporina de 2ª geração ou TMP + SMX ou Beta-lactâmico / inbidor B-lactamase + ou - Macrolídeos¹

1- Se houver confirmação de infecção por Legionella.

Mortalidade < 5% (porém 20% dos pacientes tratados ambulatorialmente necessitaram de internação hospitalar). Diferenças importantes entre patógenos encontrados no grupo I e II (bacilos gram neg aeróbicos, M.catarrallis, M.tuberculosis) que eram devidos à presença de doença concomitante, incluindo DPOC.

Classe III

Pacientes que requerem internação hospitalar em enfermaria

Microorganismo Envolvido	Terapia Antibiótica
S. pneumoniae H. influenzae Polimicrobiota (incluindo anaeróbios) Bacilo G neg aeróbio Legionella sp S. aureus C.pneumoniae Viroses respiratórias Variados (menos comuns)	Cefalosporina de 2ª ou 3ª geração ou beta-lactâmico / inibidor beta-lactamase + ou - Macrolídeos¹

1 - A rifampicina pode ser associada no caso de legionelose.Mortalidade de 5 a 25% (a maioria dos óbitos ocorreram nos 7 primeiros dias)

Esse grupo difere dos outros citados pela presença de uma pneumonia não tão severa, em pc com maior número de infecções polimicrobianas, que reflete a coexistência de processos que levaram a broncoaspiração de secreções orofaríngeas colonizadas, e mais pc com Legionellos (doença mais grave).

Classe IV

Pacientes que requerem internação na UTI

Microorganismo Envolvido	Terapia Antibiótica
S. pneumoniae H. influenzae Polimicrobiota (incluindo anaeróbios) Bacilo G neg aeróbio Legionella sp S. aureus C.pneumoniae Viroses respiratórias Variados (menos comuns)	Macrolídeo + Cefalosporina de 3ª geração (com atividade anti pseudomonas)¹ ou Imipenem/Cilastatin ou Ciprofloxacin

1 - Devido à uma mortalidade aumentada associada com Pseudomonas, um aminoglicosídeo
pode ser associado (à princípio nos primeiros dias de tratamento)
à uma cefalosporina de 3ª geração, imipenem ou ciprofloxacin.

Mortalidade em torno de 50% - Neste estudo, 1/3 à 1/2 dos pc não apresentaram etiologia definida.

Considerações especiais

Pneumonia no idoso: No quadro clínico chamam a atenção algumas peculiaridades quanto a apresentação clínica inicial; os sintomas clássicos como febre, tosse, dor torácica, dispnéia, presença de ruídos adventícios, podem estar ausentes em até 30% dos casos. A apresentação atípica pode ocorrer, como queda do nível de consciência, agitação, apatia, perda do apetite, queda da própria altura ou ainda descompensação da doença de base.

Pneumonias de resolução lenta: Uma vez adotada a conduta acima mencionada de reavaliação em 72h e feitos ajustes necessários, e não se obtendo uma evolução satisfatória, o próprio diagnóstico de pneumonia deve ser reavaliado, além de considerar a possibilidade de outras doenças infecciosas não usuais ou não suspeitadas até então (como Mycobactéria, Nocardia, Actinomyces, fungos endêmicos ou não endêmicos (Paracoccidiodis brasiliensis, Criptococcus).

Profilaxia: Grupos específicos com comorbidade e idosos são clientela para programas de vacinação. Hoje dispomos, no mercado, de produtos que conferem proteção relativa; trata-se da vacina antivírus da gripe com 2 sorotipos, que deve ser ministrada anualmente no outono. A vacina antipneumocócica, com 23 sorotipos, também deve ser utilizada neste grupo de pacientes, a cada 5 anos.

Qualquer dúvida ou sugestão envie um e-mail para Rafael Aron Abtibol

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