Histologia

Macroscopicamente, as artérias de maior calibre têm cor amarelada, decorrente da grande quantidade de material elástico na túnica média, e microscopicamente caracterizam-se por:

A - a camada íntima, revestida por endotélio delgado.

B - a camada média, formada por camadas circulares, dispostas de forma concêntrica, de fibras elásticas e musculares, e que chega a representar 80% da espessura total da parede do vaso.

C - a camada adventícia, constituída por tecido conjuntivo com fibras elásticas (Junqueira e Carneiro - 1974).

Fisiologia

As grandes artérias são também chamadas condutoras, pois sua função principal é o transporte do sangue até a periferia, onde for necessário. Neste transporte exercem outra função importante, que é o amortecimento do pulso fásico, transformando-o em contínuo, com fluxo laminar, já que o capilar não tem parede muscular e não suportaria a pressão elevada das artérias. Junqueira e Carneiro (1974) descreveram a parede capilar propriamente dita como constituída por uma única camada de células endoteliais que se apoiam sobre uma lâmina basal, não tendo mais de meio micrômetro de espessura.

A aorta apresenta características peculiares. É a principal artéria do corpo e emite numerosos ramos. Admiravelmente constituída para resistir a pressão sistólica e iniciar a retração diastólica, tem suas paredes nutridas pelos "vasa vasorum" originados de seus próprios ramos e também contém fibras pressoreceptoras cuja estimulação produz "reação" vagal, com queda da pressão arterial e da freqüência cardíaca (Gardner e cols. - 1971).

Anatomia

A aorta tem sua raiz implantada no ventrículo esquerdo, na sua porção superior e anterior chamada vestíbulo ou infundíbulo ou cone de saída. Inicialmente dirige-se para cima e para a direita junto ao manúbrio esternal, no mediastino, sem chegar a formar a margem direita deste, sendo denominada aorta ascendente. Curva-se, então, para a esquerda, depois para trás, seguindo à esquerda da traquéia e do esôfago, formando o arco aórtico. Dai orienta-se para trás e para baixo, numa situação mais posterior, onde se denomina aorta descendente, seguindo em direção ao diafragma e abdome. Na raiz, junto às cúspides valvares, emergem os seus dois primeiros ramos, as coronárias. Do arco aórtico emergem os que, talvez, sejam seus ramos mais importantes: o tronco braquiocefálico, a carótida e a subclávia esquerdas. Após a artéria subclávia esquerda, o calibre da aorta torna-se progressivamente menor e o número de ramos aumenta. Surgem ramos inconstantes, em forma, origem e número, como as artérias brônquicas, esofágicas, pericárdicas, médiastinais e frênicas superiores. Também nascem na aorta descendente as artérias intercostais. Após cruzar o diafragma a aorta ainda emite numerosos ramos, mais constantes, específicos da víscera ou região a ser irrigada, como as lombares, frênicas, tronco celíaco, mesentérica superior, supra-renais, renais, gonadais, mesentérica inferior, sacral média, bifurcando-se a seguir nas ilíacas comuns ou primitivas (Gardner e cols. - 1971).

O Aneurisma Dissecante de Aorta

Histórico

Em 1826 Laennec introduziu o termo "anévrisme disséquant", embora já houvesse descrição de aneurisma por Fernelius em 1542 e referência às dissecções aórticas curadas pela recanalização em 1822, por Shekelton. Em 1839 Pennock mostrou que a túnica média era a comprometida na dissecção. Babes e Mironescu, em 1910, observam que a ruptura da íntima não era fator obrigatório na origem da doença. Em 1929, Erdheim descreveu as lesões histológicas da parede aórtica com a denominação "medionecrose idiopática da aorta". Em 1965, DeBakey e cols. apresentaram uma classificação para a doença que se tornou clássica, tendo adoção quase universal. Esta classificação baseava-se na localização da ruptura da íntima: no tipo I a ruptura ocorria na aorta ascendente e a dissecção estendia-se pela aorta descendente. No tipo II a ruptura ocorria na aorta ascendente e a dissecção limitava-se a este segmento. No tipo III a ruptura ocorria depois da artéria subclávia esquerda ( fig. 1).

Figura 1 - representação esquemática da classificação de DeBakey - 1965.

Esta classificação, estritamente anatômica, apresentava uma falha considerada posteriormente fundamental, em virtude do tratamento da dissecção aórtica depender do tipo e grau de envolvimento dos ramos da aorta. Uma dissecção do tipo III podia apresentar extensão retrograda e acometer a aorta ascendente, o que mudaria o tratamento a ser oferecido.

Em 1970 Daily e cols. criaram uma nova classificação com apenas dois "tipos" de dissecção: o tipo A, no qual a aorta ascendente era envolvida e o tipo B, no qual a aorta ascendente não estava acometida. Esta classificação tem encontrado grande aceitação atualmente, em virtude do tratamento do aneurisma dissecante basear-se em critérios semelhantes ao dela: o tipo A tem tratamento cirúrgico precoce, enquanto o tipo B recebe tratamento clínico inicial.

Em 1982, DeBakey e cols. apresentaram nova classificação, cujas diferenças em relação a anterior de 1965 eram: passou a valorizar o envolvimento do segmento aórtico e não o local da ruptura da íntima; dividiu o tipo III em IIIa (quando a dissecção limitava-se a aorta torácica) e IIIb (quando a dissecção ultrapassava o diafragma acometendo aorta abdominal e, ocasionalmente, ilíacas). Esta classificação não obteve aceitação.

Incidência

O aneurisma dissecante da aorta é uma doença rara, que incide mais em homens e ocorre com maior freqüência entre a quinta e a sétima décadas de vida (Resende - 1974), embora possa ocorrer em qualquer idade. Frei (1921) o observou em uma criança de 14 meses. Shennan (1934) relata a mesma doença em uma paciente de aproximadamente 100 anos de idade, notando ainda, em seu grupo de estudo formado por duzentos e dezoito pacientes, que em seis a dissecção se iniciava na base de uma ulcera ateromatosa. Quase sempre o doente tem hipertensão arterial (Gore e Seiwert - 1952).

Se observamos dissecção em indivíduos jovens, devemos buscar outros fatores associados à doença, como alterações genéticas. São as mais encontradas: síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, coartação da aorta e válvula aórtica bicúspide (Griffiths e cols. - 1951, Gore e Seiwert - 1952, Hurst - 1977). Resende (1974) observou em seu estudo, que todos os pacientes com idade entre 21 e 30 anos apresentavam medionecrose cística.

Fisiopatologia

O aneurisma dissecante decorre da penetração de sangue na parede da aorta, quase sempre associada a ruptura da íntima, com dissecção das fibras elásticas, separação das camadas e formação de um "falso lúmen" de extensão variável, que pode estar total ou parcialmente trombosado.

O fenômeno básico para a dissecção é a necrose cística idiopática da média (medionecrose cística), dano extenso e de ordem focal que enfraquece a parede da aorta e predispõe à ruptura dos "vasa vasorum" e à dilaceração da íntima (Burchell - 1955). Em conseqüência vai haver hemorragia no interior da média e formação do hematoma, que vai separar as camadas da parede arterial, levando então à dissecção. A hemorragia pode decorrer exclusivamente dos "vasa vasorum", o que explica porque 5% das dissecções não cursam com lesão da íntima (Babes e Mironescu - 1910). A doença pode evoluir com recanalização do hematoma e formação de um "túnel" na parede da aorta, ou com ruptura da camada externa e hemorragia, fatal na maioria absoluta dos casos (Resende - 1974).

Ainda não é conhecida uma causa da doença. Entre as diversas condições associadas à sua presença, a mais freqüente é a hipertensão arterial. Prokop e cols., em 1970, demonstraram que a produção e a extensão da dissecção dependiam da pressão elevada associada a fluxo pulsátil. Como as forças hidrodinâmicas atuam mais intensamente na aorta proximal, que recebe toda a pressão de ejeção do ventrículo esquerdo, considera-se ser esta a razão do maior envolvimento da aorta ascendente na doença. Resende (1974), em seu estudo, observou que dezesseis pacientes, de um total de trinta, eram hipertensos. Crawford (1990), em sua série, observou que 75% dos doentes com dissecção aórtica tinham hipertensão arterial. Kazerooni (1992) referiu 87% de hipertensos num grupo por ele estudado com úlcera penetrante aterosclerótica. Esta entidade nosológica, individualizada e descrita em 1986 (Stanson e cols.), clínicamente se confunde com a dissecção. As vezes não é caracterizada nos exames, podendo ser um fator de risco para o início de uma dissecção ou ruptura da aorta.

Outro fator associado é a gravidez, considerando-se que o aumento da volemia e da freqüência cardíaca levam a um certo grau de hipertensão, embora Hume e Porter (1963) tenham observado que a dissecção ocorria geralmente no terceiro trimestre, mas não durante o parto, o que foi considerado estranho. Schnitker e Bayer (1944) achavam que isto poderia resultar de elevação da lipidemia durante a gestação.

Algumas alterações hereditárias estão associadas ao aneurisma dissecante da aorta, como síndrome de Marfan, de Ehlers-Danlos, de Turner, válvula aórtica bicúspide e coartação da aorta. Griffiths e cols., em 1951, descreveram a morte de uma mulher de 34 anos e de seu filho de 14 anos, ambos com estrutura física delicada, nos quais a necropsia mostrou dissecção aórtica. Svensson e cols. (1989), em um grupo de cento e oitenta e cinco pacientes com síndrome de Marfan, tratados cirurgicamente de manifestações cardiovasculares, encontrou 71% (132) com dissecção aórtica.

Também estão associados ao aneurisma dissecante da aorta o trauma direto ou por desaceleração brusca (Burchell - 1955), a iatrogenia por cateterismo cardiovascular esquerdo, uma incisão cirúrgica ou um simples clampeamento da aorta (Anagnostopoulos e cols. - 1972, Roberts - 1981) e a estenosevalvular aórtica (Hurst - 1977) .

Aterosclerose e sífilis foram consideradas como causa (Shennam - 1934), porém trabalhos mais recentes (Resende - 1974, Roberts - 1981) consideraram que, ao contrário, o tecido cicatricial na parede vascular dificulta ou impede a dissecção. Acreditamos que voltará à discussão a relação entre aterosclerose e dissecção aórtica, a partir dos trabalhos de Stanson (1986) e Kazerooni (1992), já mencionados.

Alimentação rica em ervilhas da família "Lathyrus odoratus" também está associada a elevada incidência de aneurisma dissecante da aorta em populações isoladas. Estudos experimentais com ratos em crescimento (Bachhuber e Lalich - 1954) alimentados com estas ervilhas demonstraram alterações significativas no esqueleto e estruturas vasculares. Este fato é relacionado com a presença de substâncias como caseína e beta-aminopropionitrila, que propiciariam necrose da média e enfraquecimento da parede.

A endocardite bacteriana, com focos na íntima, pode propiciar inflamação e enfraquecimento da parede vascular (Hurst - 1977).

Outro fator associado à dissecção aórtica, cada vez mais freqüente, é o abuso na utilização de drogas, especialmente cocaína (Om e cols. - 1992). Não foi definitivamente demonstrado se a dissecção decorre dos efeitos hemodinâmicos da droga ou se é conseqüência de possível infecção após injeção venosa.

Fundamentalmente, porém, é uma doença degenerativa da camada média, do tipo medionecrose cística, a condição indispensável para a dissecção (Burchell - 1955, Economou e cols. - 1960)

Anatomia Patológica

A doença caracteriza-se pela dissecção hemorrágica de segmentos de extensão variável na camada média da aorta, freqüentemente entre os seus terços médio e externo, com formação de um duplo canal. Geralmente existe comunicação com a luz da aorta e apresenta sangue fluido ou hematoma em organização. Não é raro, ocorre um segundo orifício no ponto mais distal da dissecção, comunicando com a luz verdadeira e proporcionando a reentrada deste canal paralelo na aorta. Esta recanalização, que também é denominada "cura espontânea", ocorre em 10% dos casos (Hirst - 1958).

Em um corte transverso observa-se a íntima deslocada para o interior do vaso, com redução da luz, enquanto o canal dissecado aparece como um anel, geralmente incompleto, que envolve parcialmente a circunferência da aorta com aspecto de meia lua. Distinguem-se com facilidade os folhetos separados pela dissecção (fig. 2 e 3). Freqüentemente a aorta aumenta um pouco o seu calibre externo e, caracteristicamente , reduz o diâmetro interno, ao contrário dos aneurismas verdadeiros (ateroscleróticos ou inflamatórios) nos quais a luz do vaso encontra-se significativamente aumentada (Robbins -1975).

Figura 2 A e B - aspecto macroscópico da dissecção A - laceração da íntima na raiz da aorta B - extensão da dissecção ultrapassando a bifurcação aorto-ilíaca ( cedido pelo Prof. Kalil Madi).

Figura 3 - corte transversal da aorta na área dissecada ( cedido pelo Prof. Kalil Madi).

À microscopia identificam-se a ruptura e destruição das fibras elásticas (fig. 4), que são visualizadas nas paredes interna e externa da dissecção. Também são identificadas as alterações degenerativas da medionecrose cística, que se caracteriza por acúmulo de mucopolissacarídeos em forma de pequenos cistos (fig. 5), distorcendo a arquitetura normal das fibras elásticas, levando à sua fragmentação e ruptura, com separação focal dos elementos elásticos e fibromusculares (Robbins - 1975).

Figura 4 - aspecto microscópico da dissecção, com ruptura das fibras musculares e elásticas (cedido pelo Prof. Kalil Madi).

Figura 5 - detalhe, em maior aumento, mostrando áreas de medionecrose cística (seta) e pequena laceração das fibras ( cedido pelo Prof. Kalil Madi).

O Diagnóstico Clínico

O aneurisma dissecante da aorta é muito menos comum, mas bem mais grave que o infarto agudo do miocárdio, sendo as manifestações clínicas derivadas principalmente da própria dissecção e da oclusão de ramos da aorta, com alterações nos órgãos terminais supridos por estes vasos (Hurst - 1977).

O diagnóstico ou a suspeita clínica de um aneurisma dissecante baseia-se quase sempre sintomas colhidos na anamnese do paciente e nos achados do exame físico, na maioria das vezes inespecíficos. Khandheria, da Mayo Clinic, diz textualmente em seu artigo de 1992, após citar as técnicas modernas de diagnóstico como angiografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ecografia trans-esofágica que:" É importante lembrar que uma ou mais dessas técnicas devem ser empregadas quando a suspeita de dissecção aórtica aguda for considerada após o uso das vulgares, por vezes esquecidas, mas muito úteis metodologias chamadas história e exame físico". Barasch (1991) considera que os achados clínicos permanecem como a pedra fundamental do diagnóstico.

Na fase aguda da doença, costuma surgir dor retroesternal lancinante, opressiva, sem melhora com a medicação habitual e aliviando apenas com grandes doses de morfina. Geralmente a dor se irradia para o dorso, podendo também irradiar-se para o abdome, membro superior, cabeça, pescoço e membro inferior, dependendo do local para onde se estende a dissecção. A principal característica da dor é a sua instalação com intensidade máxima, com a sensação de que "algo esta rasgando", ao contrario do infarto do miocárdio, que tem caráter progressivo (Resende - 1974, Hurst - 1977).

Pacientes com síndrome de Marfan podem não sentir dor, o que também pode ocorrer em pacientes com distúrbios neurológicos (Hurst - 1977). A pressão arterial quase sempre está elevada, o que contraria frontalmente a impressão inicial de tratar-se de um paciente em estado de choque, com ansiedade, palidez, sudorese, taquipnéia e taquicardia (Hurst - 1977).
O pulso arterial pode estar alterado, com ausência ou desigualdade nos pulsos periféricos. Sinais de oclusão arterial após dor torácica intensa devem levantar a suspeita do aneurisma dissecante (Hurst - 1977).

A pulsação da articulação esterno-clavicular indica um possível aneurisma aórtico, dissecante ou não (Hurst - 1977).

Os distúrbios neurológicos decorrem da diminuição do fluxo sangüíneo para o cérebro ou medula. Podem ocorrer distúrbios visuais, confusão mental, hemiplegia ou coma. Geralmente estão mais associados aos aneurismas que envolvem a aorta ascendente (Hurst - 1977), embora possam decorrer de dissecções espontâneas exclusivamente da carótida (Nardi e cols. - 1990).

A ausculta de um sopro de regurgitação aórtico, conseqüência de uma insuficiência valvular aórtica, ocorre em cerca de um terço dos pacientes, geralmente porque o suporte das cúspides ou o anel valvar foi atingido (Hurst - 1977, Robbins - 1975). Atrito pericárdico pode ser auscultado e pode indicar agravamento do quadro com sangramento dentro do saco pericárdico (Hurst - 1977).

Também podem ser observadas manifestações clínicas abdominais, como massa pulsátil que se origina da aorta ou de aneurisma de seus ramos. Cesar e cols. (1991) relatam o caso de um paciente com dissecção aórtica, no qual encontraram um aneurisma da artéria hepática com 10 centímetros de diâmetro. Hemorragia na cavidade abdominal ou sinais de isquemia por obstrução de algum segmento arterial, cólica nefrética e hemorragia digestiva podem ser encontradas (Resende - 1974). Fistulas aorto-digestivas foram descritas, especialmente com o esôfago (Rose e cols. - 1990). Se houver ruptura, com extenso hematoma mediastinal e infiltração dos tecidos vizinhos, podem ocorrer manifestações incomuns como obstrução da veia cava superior ou obstrução das vias aéreas superiores, sendo esta forma de apresentação extremamente rara (Giannoccaro e cols. - 1991) e que também pode decorrer de compressão pela aorta, se esta aumentar significativamente seu volume.

Febre prolongada "de origem obscura" é outra manifestação rara que, se única, torna difícil o diagnóstico clínico da dissecção (Giladi e cols. - 1991).

Os exames de laboratório e o eletrocardiograma geralmente são inconclusivos (Hurst - 1977).

O Diagnóstico Radiológico

O diagnóstico radiológico busca a demonstração da dissecção. Embora existam diversos sinais indiretos muito sugestivos, somente a opacificação do falso lúmen , com freqüência associada a identificação do septo transparente (que representa a íntima dissecada entre a luz verdadeira e o falso lúmen) ira propiciar o diagnóstico de certeza. A obtenção dessa imagem necessita a combinação de certos fatores. Por exemplo, que haja opacificação, preferencialmente desigual, dos verdadeiro e falso canais. Que o plano espacial da íntima esteja aproximadamente paralelo ao feixe radiográfico para ser tangenciado e tornar-se visível na radiografia (Petasnick - 1991).

Porém estes fatores esbarram na possibilidade de ocorrer dissecção aórtica sem ruptura da íntima. Não havendo penetração de uma certa quantidade do meio de contraste no falso canal, será difícil sua demonstração, visto que o fluxo de sangue originado nos "vasa vasorum" rompidos é insuficiente para provocar opacificação radiograficamente satisfatória. Se considerarmos que a parede da aorta apresenta algum movimento decorrente da pulsação, torna-se ainda mais difícil afirmar um diagnóstico. Dentre os exames que serão estudados neste trabalho, os que efetivamente podem confirmar o diagnóstico são a aortografia e a tomografia computadorizada. Porém vamos iniciar a análise pelos chamados exames "simples" para mostrar e recordar seu valor.

As radiografias convencionais do tórax, nas incidências postero-anterior (PA) e perfil (preferencialmente o esquerdo) podem apresentar indícios muito sugestivos de uma dissecção. Ha que considerar a qualidade da radiografia, obtida muitas vezes com aparelhos portáteis e de pacientes acamados, em estado grave e que não colaboram com o exame.

O alargamento do mediastino é sinal freqüente e de extremo valor se tivermos radiografias sucessivas mostrando massa mediastinal com rápido crescimento (fig. 6 e 7), em especial se for possível caracterizá-la como segmento da aorta (Resende - 1974).

Diferença significativa no calibre dos segmentos aórticos (fig. 8) é outro sinal sugestivo de dissecção (Resende - 1974), mas que tem valor limitado aos tipos II e III. No tipo I, com o acometimento das porções ascendente e descendente, haverá uma certa simetria dos segmentos.

Aumento e elevação do joelho posterior da croça da aorta (fig. 9) representa outro sinal indireto do aneurisma dissecante da aorta, principalmente do tipo III ( Resende - 1974).

A irregularidade da parede aórtica (fig. 10), principalmente se associada com calcificação da íntima e espessamento, pode ser um indicador muito forte da existência de uma dissecção. Considera-se espessura máxima normal da parede aórtica em torno de 4 mm (Cramer e Amplatz - 1966). É preciso atenção para a possibilidade de falso positivo por este critério, se estivermos diante de um paciente com aortite ou calcificação da superfície de um trombo na íntima.

Figura 6 A e B - aneurisma com crescimento rápido da aorta ascendente. Intervalo de 24 horas.

Figura 7 A e B - aneurisma com crescimento rápido da aorta descendente. Intervalo de 7 dias. Notar compressão da traquéia (seta).

Figura 8 - significativa diferença de calibre, com dilatação da aorta descendente.

Figura 9 - aumento e elevação do joelho posterior da croça da aorta.

Figura 10 - irregularidade da parede da aorta descendente (seta)

O alargamento da linha para-vertebral, por aumento das partes moles, também é considerado um sinal indireto, embora esteja presente em diversas outras doenças e tenha valor limitado ( Resende - 1974).

O aumento dos diâmetros cardíacos, principalmente do ventrículo esquerdo, merece ser mencionado (Resende - 1974). A associação da doença com a hipertensão arterial e insuficiência aórtica são causas freqüentes. O hemopericárdio também produz aumento da silhueta cardíaca (fig. 11).

Outros sinais que podem ser observados são a compressão ou desvio de estruturas mediastinais (esôfago e traquéia principalmente - fig 7) e o derrame pleural (hemotórax).

Figura 11 A e B - aumento da silhueta cardíaca e dilatação da aorta. Foram retirados 800 mililitros de sangue do pericárdio (mesmo paciente das figuras 2, 3, 4 e 5). Observam-se condensações bilaterais decorrentes de edema agudo do pulmão.

A corrosão vertebral raramente é observada, o que se explica pela alta mortalidade no inicio da doença, já que seria necessário um longo período de contacto entre a aorta e as vértebras para ocasioná-la. Sua ausência é sugestiva de aneurisma de crescimento rápido. Poderá ser encontrada em portadores de aneurisma crônico ( Resende - 1974).

As radiografias do abdome nas incidências antero-posterior (AP), obliqua posterior esquerda e perfil esquerdo podem mostrar calcificações da aorta abdominal.

A tomografia linear, que é a mais usada na rotina dos Serviços, pode fornecer elementos além das radiografias "simples", com melhor identificação dos detalhes que escapam à radiografia convencional como, por exemplo, contornos. A urografia excretora permitirá avaliar se existe diferença significativa no fluxo sangüíneo para um dos rins, se for observado retardo na opacificação do rim (fase nefrográfica) ou das vias urinárias

As radiografias contrastadas do tubo digestivo podem mostrar o rechaço causado pela massa oriunda de um aneurisma.

Figura 12 - radiografia do abdome exibindo calcificação linear à esquerda da coluna vertebral (seta).

Figura 13 - radiografia mostrando rechaço de vísceras abdominais por massa extrínseca e calcificação linear ( mesmo paciente da fig. 12).

Um aspecto extremamente raro, encontrado em nosso estudo, foi a presença de uma formação sólida esofageana, de contornos irregulares, observada em um paciente que apresentou quadro de importante hemorragia por via oral decorrente de fistula da aorta com o esôfago, formando um coágulo, com o mesmo aspecto radiológico de um tumor leiomiomatoso.

Figura 14 - esofagografia evidenciando falha de enchimento intraluminal.

O estudo angiográfico é um dos mais importantes para o diagnóstico da dissecção aórtica. Erbel e cols. (1989) e De Sanctis e cols. (1987) consideram que este método apresenta elevadas sensibilidade e especificidade (88 a 99%).

A aortografia deve ser realizada em AP e perfil, se possível ao mesmo tempo, ja que os Servicos melhor equipados dispõem de angiógrafos biplanos. Equipamento de gravação em filme de 35mm ou em videocassete são desejáveis e, até, preferíveis. As vias de acesso venosa e translombar foram quase abolidas na prática, sendo utilizada a técnica do cateterismo arterial por punção percutânea da artéria femoral (técnica de Seldinger) ou por dissecção de artérias superficiais ( preferencialmente a braquial direita). Resende (1974) observa uma preferência pela via braquial nos exames realizados em seu grupo de pacientes. Sutton (1980) defende de modo incisivo a via braquial, diante da freqüente extensão das dissecções através das artérias femorais e do risco de romper a parede externa da aorta que, se dissecada, apresentará sérios problemas para a hemostasia. Considera o raro acometimento da artéria braquial direita. Outros radiologistas discordam desta postura de Sutton, classificando sua afirmação de enganosa e relatando suas experiências pessoais na abordagem da dissecção aórtica (Vecht e cols. - 1980, Beggs e cols. - 1980). Achamos recomendável que a escolha da via de acesso seja precedida de exame dos pulsos para seleção daquele que apresente melhores condições, considerando que a via braquial apresenta dificuldades técnicas para penetração na aorta descendente e abdominal, que podem ser melhor estudadas pela via femoral. Greguolo e cols. (1990) defendem a utilização da cinefluorografia (gravação dinâmica da aortografia em filme de 35mm ou videocassete) considerando-a superior à aortografia convencional porque "sucessivas e rápidas exposições de raios X permitem compor dinamicamente a seqüência de movimentos da íntima dissecada". Geralmente são feitas neste tipo de exame 16 imagens por segundo, o que permite mostrar de modo dinâmico o fluxo de opacificação em toda a extensão vascular, localizar a ruptura da íntima e identificar a dupla canalização na parede da aorta. Gutierrez e cols., em 1980, também já eram favoráveis à realização da cineangiografia, por terem obtido os mesmos resultados diagnósticos da aortografia normal em filme radiográfico, reduzindo a necessidade de repetição do exame e o tempo de realização do procedimento.

O sinal mais importante para o diagnóstico é a individualização do septo transparente, que corresponde ao "flap" da íntima e parte da média, entre a luz verdadeira da aorta e o falso canal, que estarão opacificados. Dependendo da técnica empregada, busca-se determinar a extensão da dissecção e o ponto, se existente, da ruptura inicial da íntima. Se necessário é feita uma segunda injeção do meio de contraste (Resende - 1974).

Figura 15 - aortografia em oblíqua mostrando o cateter na luz verdadeira enquanto se observa a passagem quase total do meio de contraste pelo falso lúmen.

Figura 16 - aortografia em perfil mostrando tênue opacificação (seta) do falso canal (mesmo paciente da fig. 9)

Figura 17 - aortografia com opacificação do falso lúmen e visualização do septo transparente (seta)

Tabela I - Sinopse dos principais sinais encontrados na radiologia convencional

A ultra-sonografia também pode fornecer elementos importantes para o diagnóstico da dissecção aórtica. O desenvolvimento de equipamentos com uma imagem cada vez mais refinada e o emprego das técnicas de dopplerfluxometria, que demonstrarão a existência de fluxo por métodos gráficos e por imagens diretas do fluxo sangüíneo, hoje em cores bem definidas, levam também a elevadas sensibilidade (98%) e especificidade (99%), segundo Khandheria (1992). A ecocardiografia por via transtorácica, transesofageana ou com a combinação de ambas pode demonstrar os três elementos mais importantes na perspectiva dos cirurgiões: o diagnóstico (demonstrando o falso lúmen), o envolvimento da aorta ascendente e definir possíveis anormalidades anatômicas (fig. 18, 19, 20 e 21).

Figura 18 - ultra-sonografia mostrando área de dissecção na parede posterior da aorta abdominal.

Figura 19 - A - extensa dissecção na parede anterior da aorta abdominal B - dopplerfluxometria mostrando fluxo (método gráfico) no falso canal ( cedido pela Dra. Célia Resende).

Figura 20 - dopplerfluxometria da aorta e artérias ilíacas, mostrando dissecção com fluxo "em cores"( mesmo paciente da fig. 19) ( cedido pela Dra. Célia Resende).

Figura 21 - ecocardiografia transesofágica com "doppler" colorido, mostrando dissecção com fluxo de sangue ( cedido pela Profª. Alice Moll).

Khandheria (1992) considera a combinação das técnicas ecocardiográficas altamente recomendável como modalidade diagnóstica de escolha. Pode ser realizada rapidamente em lugares como os setores de emergência, trauma ou cuidados intensivos. Não necessita mobilização importante do paciente, em mãos experientes tem curta duração. Identifica outras alterações (como regurgitação aórtica, efusão pericárdica ou alteração da função ventricular) e apresenta custos menores que os outros meios especializados. Mesmo considerando que alguns pacientes não terão tecidos com a ecogenicidade ideal, que em 2% dos casos não é possível introduzir o transdutor esofageano e que falsos positivo e negativo ocorrem mesmo com médicos muito experientes (o que também ocorre com as outras técnicas diagnósticas), Khandheria (1992) defende o uso combinado das técnicas ecocardiográficas para o diagnóstico da dissecção aórtica, que poderia ser confirmado a seguir por outro método disponível.

A qualidade da imagem obtida por ressonância magnética talvez seja a ideal, devido ao elevado contraste obtido entre o sangue circulante, a parede vascular e os tecidos adjacentes. Apresenta sensibilidade e especificidade acima de 98% (Christopher e cols. - 1990). Demonstra a dissecção e a existência de fluxo no falso canal, podendo obter imagens em qualquer plano espacial desejado: sagital, coronal, axial ou oblíquo (fig. 22/25, 26 e 27). Mas, também apresenta algumas limitações. O tempo de duração do exame ( que pode ser excessivamente longo para casos muito graves) e o campo magnético que impede a proximidade de objetos metálicos (temos que considerar que os pacientes com dissecção aórtica apresentam quadro instável e geralmente estão ligados a aparelhos de suporte de vida (como respiradores) e eletrocardiógrafos, com partes metálicas). Se o falso canal estiver totalmente trombosado, pode haver dificuldade de diferenciá-lo de trombo na íntima, por não haver adequada identificação do septo da íntima. Seu uso está limitado a pacientes hemodinamicamente estáveis. Não pode ser realizada em portadores de marca-passo ou outros equipamentos eletrônicos. Apresenta melhor qualidade de imagem no quadro agudo, enquanto não ocorre trombose do falso lúmen ( Crawford - 1990, Petasnick - 1991).

Figura 22 - imagem por ressonância magnética nos planos axial (A) e coronal (B), mostrando importante dilatação da aorta ascendente e dissecção com fluxo rápido (ausência de sinal). Notar a aorta descendente de calibre normal (cedido pelo Dr. Romeu Domingues).

Figura 23 A e B - ressonância magnética. Imagens nos planos coronal e oblíquo, mostrando dissecção com trombo (sinal intenso). Observa-se ascite e derrame pericárdico (cedido pelo Dr. Romeu Domingues).

Figura 24 - ressonância magnética. Imagem no plano sagital mostrando dissecção (mesmo paciente da fig. 23 - cedido pela Profª. Alice Moll).

A tomografia computadorizada com injeção venosa do meio de contraste, apresenta condição tão boa ou, às vezes, melhor que a angiografia para o diagnóstico definitivo. Khanderia (1992) refere sensibilidade de 82% e especificidade de 100%. Crawford (1990) refere precisão de 99%, considerando a TC contrastada "o mais definitivo e geral método de diagnóstico disponível", pela sua simplicidade, segurança e possibilidade de manuseio do paciente. Diz ainda que a aortografia seria a preferida dos cirurgiões por avaliar a desobstrução da aorta, de seus ramos e a presença de insuficiência aórtica, mas seu grupo prefere a TC para avaliar as dimensões da aorta e para controle da doença.

Recomenda a realização de três exames no primeiro ano de acompanhamento e um ou dois nos anos seguintes, dependendo da gravidade da doença. Petasnick (1991) reforça esta preferência pela TC contrastada, referindo que deve ser realizada como exame inicial em todos os casos suspeitos de dissecção aórtica.

A TC demonstrou ser um método muito preciso na avaliação da aorta, mediastino, pericárdio e espaço pleural em pacientes com suspeita de dissecção aórtica. Como na aortografia, o diagnóstico da dissecção requer a identificação do falso canal separado pela "lâmina" da íntima.

Figura 25 - TC demonstrando dissecção com individualização da lâmina da íntima, desde a aorta ascendente até a aorta abdominal.

Também podem ser observados sinais indiretos, como compressão e deformidade da luz verdadeira (fig. 26 e 27), dilatação da aorta ( especialmente no abdome onde pode formar grandes massas pulsáteis - fig 28), espessamento da parede, imagens de adição ao contorno (correspondem à ruptura da íntima) e evidências de efusão pleural ou pericárdica (Petasnick - 1991).

Figura 26 A e B - TC evidenciando distorção da luz aórtica, trombo mural e importante tortuosidade da aorta descendente. 26 C - aorta abdominal de calibre aumentado, evidência do falso lúmen, trombo mural e compressão da luz verdadeira.

Figura 27 - TC - imagem de reconstrução de uma aorta alongada, tortuosa, com trombo (mesma paciente da fig. 13). A - coronal B - oblíquo

Figura 28 - dissecção em toda a aorta descendente, com evidente falso lúmen, septo da íntima e presença de massa abdominal originada na aorta (aneurisma volumoso com trombo).

O recurso da densitometria permite avaliar se houve penetração de sangue contrastado na parede, mesmo quando não se evidencia o falso canal, com a análise da densidade (em unidades Hounsfield) antes e depois da injeção venosa de substância iodada. Se não houver penetração do meio de contraste a diferenciação entre falso canal e hematoma da íntima ou parede espessada por aortite será difícil. Yamada e cols. (1988) descrevem o diagnóstico da dissecção aórtica sem ruptura da íntima em seu estudo envolvendo quatorze pacientes. Na fase aguda da doença a TC sem meio de contraste demonstrou áreas semilunares de alta atenuação, contínuas, junto à parede aórtica. Após a injeção venosa do meio de contraste, não se realçam, passando a aparecer como áreas de relativa baixa densidade ao longo da parede da aorta.

Figura 29 - imagem semilunar espontaneamente densa à TC sem injeção venosa do meio de contraste, aparecendo como baixa densidade relativa após contraste artificial. Pode ser vista em Radiology - Yamada e cols.(1988)

No estágio subagudo não houve demonstração das áreas semilunares antes do estudo contrastado, adquirindo aspectosemelhante de áreas de baixa captação após a introdução do meio de contraste venoso. Dois doentes falecidos foram submetidos à necrópsia, que demonstrou correspondência entre algumas áreas semilunares da parede aórtica e hemorragia na camada média. Estes achados levaram a considerar que a imagem semilunar espontaneamente visível correspondia a hemorragia recente e a modificação do aspecto se devia à formação do hematoma. A autópsia também demonstrou que a dissecção tinha inicio na aorta ascendente e se estendia pela aorta abdominal nos dois casos, sendo que a TC e ressonância magnética não conseguiram demonstrar este fato. No primeiro caso a TC mostrou dissecção na aorta ascendente, no segundo a ressonância magnética evidenciou dissecção da aorta descendente (Yamada e cols. - 1988).

Barasch e cols. (1991) descrevem o caso de uma paciente de 62 anos com queixa de dor torácica aguda após esforço habitual, na qual foram realizadas radiografias convencionais do tórax, que mostraram "duplo contorno" do botão aórtico. Ecocardiografia com "doppler" colorido evidenciou regurgitação aórtica e tamponamento cardíaco, com pericardiocentese eretirada de 150 mililitros de sangue. Houve suspeita, não confirmada na ecocardiografia, de dissecção aórtica. Ecocardiografia transesofágica não estava disponível. Aortografia realizada a seguir não confirmou o diagnóstico. A paciente foi internada na unidade coronariana de cuidados intensivos e 12 horas depois, com a piora do quadro sugerindo dissecção (surgiu rouquidão e sopro de regurgitação aórtico), foi examinada pela TC, que mostrou dissecção envolvendo aorta ascendente. Durante o ato cirúrgico que se seguiu, foi encontrada ruptura do aneurisma da aorta ascendente e ruptura da íntima ao nível da artéria subclávia esquerda, com propagação retrógrada até o plano valvular. A paciente faleceu durante a operação e os autores referem que a falha inicial dos exames em precisar o diagnóstico, provocou um retardo no tratamento que foi considerado fatal. Citam estudos em que 1% das aortografias são falso positivas, levando a operações desnecessárias, e 14% são falso negativas.

A TC, devido às suas características técnicas, pode apresentar alguns artefatos que podem produzir diagnósticos falso positivos e falso negativos, reduzindo sua eficácia. As causas mais comuns de falso negativo são a incapacidade de identificar os canais falso e verdadeiro ou o "flap" da íntima, conseqüência dos movimentos causados pelo pulso. Falso positivos decorrem da falha na apreciação de variantes anatômicas, principalmente junto ao arco aórtico. As veias braquiocefálica esquerda, intercostal superior esquerda e do lobo superior do pulmão esquerdo situam-se junto ao arco aórtico e aorta descendente, separadas por delgados planos de clivagem, podendo simular dissecção (fig. 30 e 31). E necessária atenção para a seqüência de cortes contíguos, com repetição nas regiões suspeitas, para confirmação da lesão.

Figura 30 - imagem simulando dissecção junto a aorta ascendente (veia braquiocefálica esquerda).

Figura 31 - imagem simulando dissecção junto ao arco aórtico (veia pulmonar).

Outras causas de falso positivo são espessamento pleural, recesso pericárdico superior envolvendo a raiz da aorta e aneurisma aterosclerótico com trombos (Petasnick - 1991).

Com o avanço tecnológico dos equipamentos, foi introduzida uma nova técnica de realização do exame, o chamado "ultra fast scan", com significativa redução nos tempos de exposição e aquisição, permitindo maior velocidade no exame (que agora pode ser chamado TC dinâmica) reduzindo a quantidade de substância de contraste empregada e agilizando a rotina dos exames. Melhorou, em especial, a identificação de estruturas vasculares, mas alguns inconvenientes já foram observados (Burns e cols. - 1991).

Foi descrito um artefato simulando dissecção aórtica na TC que, aparentemente, decorre do tempo de exposição muito curto. Dois pacientes, examinados em aparelho "Somaton Plus", com tempo de corte de 1 segundo, apresentaram imagens sugestivas de "flap" da íntima, que não foram confirmadas por aortografia ou por outra TC realizada em aparelho diferente. Este segundo exame foi realizado com tempo de corte superior (5 segundos). O acompanhamento dos pacientes mostrou resolução dos sintomas. Imagem semelhante foi observada em aparelho de outra marca quando foi usado tempo de corte de 1 segundo. Em experimento realizado com tempo de 1,2 ou 1,3 segundos não foi observado o artefato. Os autores creditam o artefato ao movimento da parede durante a exposição e ao processo de reconstrução das imagens adotado nos aparelhos. Observaram que o artefato aparece em um ou dois cortes contíguos na raiz da aorta, não se estendendo ao arco aórtico ou aorta descendente. Concluem que, se os novos aparelhos com pequeno tempo de corte conseguem eliminar muitos artefatos de movimento, introduzem um novo e potencialmente enganador artefato na raiz da aorta (Burns e cols. - 1991).

As maiores desvantagens da TC são: a sua dificuldade de retratar anormalidades do arco aórtico (ou dos grandes ramos da aorta) e a dificuldade de mostrar as rupturas da íntima, embora isto não interfira com a sobrevida do paciente (Haverich e cols. - 1985).

Pacientes, Material e Métodos

Foi realizado estudo retrospectivo dos prontuários de pacientes do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, com diagnóstico comprovado de aneurisma dissecante da aorta e dos exames de tomografia computadorizada obtidos.

Para classificar os pacientes e a doença, optou-se pela classificação proposta por DeBakey e colaboradores em 1965, com a sua nova interpretação de 1982, na qual é mais valorizado o envolvimento dos ramos aórticos do que o local de ruptura da íntima, classificação também adotada pelos cirurgiões cardiovasculares do HUCFF-UFRJ.

O tipo I é aquele em que a aorta ascendente esta en- volvida por dissecção que também acomete a aorta descendente.

O tipo II é aquele em que apenas a aorta ascendente apresenta dissecção.

O tipo III apresenta envolvimento apenas do segmentodescendente da aorta, em qualquer nível.

Desde a inauguração do hospital, em 1978, até agosto de 1993, foram atendidos setenta e cinco pacientes com dissecção aórtica, comprovada por exames radiológicos, cirurgia ou necrópsia. Foram localizados os respectivos prontuários e coletados alguns dados considerados relevantes.

O equipamento de tomografia computadorizada instalado no hospital é um aparelho de terceira geração, modelo Somaton DR, fabricado pela Siemens.

A técnica de realização dos exames, utilizada de rotina no Serviço, é a de cortes axiais de 8 milímetros de espessura, com intervalo de 8 milímetros, na topografia da croça e aorta ascendente, e intervalo de 16 milímetros abaixo desta região. Podem ser feitas reconstruções de imagem em diversos planos.

O exame é iniciado com a realização do topograma, imagem digitalizada da região a ser tomografada, onde será marcada a área de interesse. Geralmente o exame é iniciado acima do arco aórtico, seguindo até a bifurcação aorto-ilíaca.

Rotineiramente, o exame é realizado após injeção venosa do meio de contraste. Alguns pacientes atendidos no HUCFF-UFRJ realizaram exames de tomografia computadorizada fora do hospital. Neste caso, foi levado em consideração o relato do laudo que consta do prontuário.

Para o calculo da sobrevida foram consideradas as datas de óbito, da ultima consulta ou se o paciente estava vivo no dia 01 de agosto de 1993. Em alguns casos de abandono do tratamento, foi possível contato com familiares ou com o paciente, para confirmação de datas.

Resultados

Dois pacientes, inicialmente classificados no tipo III, apresentaram dissecção retrógrada, acometendo a aorta ascendente e foram reclassificados no tipo I. Do total, cinqüenta pacientes são do sexo masculino e vinte e cinco do sexo feminino.

Quanto à raça, quarenta e oito são da raça branca e vinte e sete da raça negra

Possíveis fatores causais puderam ser obtidos em setenta e um pacientes.

Apenas quatro pacientes não apresentaram nenhuma das causas mais freqüentemente associadas a esta doença e que foram relacionadas para a pesquisa: hipertensão arterial, síndrome de Marfan, aterosclerose, sífilis e passado de trauma importante.

Sessenta e quatro doentes eram hipertensos, com níveis tensionais médios de 165 e 96 milímetros de mercúrio, respectivamente, das pressões sistólica e diastólica. A média geral do total de pacientes era 159 e 92 milímetros de mercúrio.

A média de idade encontrada foi de 51 anos, tendo o paciente mais jovem 23 e a mais idosa 82 anos.

Entre os homens, a idade variou de 23 a 74 anos, com média de 50 anos.

Entre as mulheres a média foi de 53 anos, variando entre 32 e 82 anos.

Os três pacientes que faleceram no primeiro dia de doença tinham 53, 66 e 69 anos de idade.

A distribuição por classes etárias é vista no gráfico e quadro abaixo, nos quais se observa maior incidência entre as quinta e sétima décadas de vida ( 55 pacientes, 73,3% do total).

Quarenta e nove pacientes faleceram (34 homens e 15 mulheres).

Dezoito ( 11 homens e 07 mulheres) estavam vivos no mês de agosto de 1993.

Não foi possível nenhuma comunicação com oito pacientes, ou seus familiares, sendo usada para os cálculos a data da última consulta.

A sobrevida média geral foi de 835 dias, com valores variando entre 0 (zero - ocorrido em três doentes) e 4199 dias. Os pacientes submetidos apenas ao tratamento clínico tiveram sobrevida média de 697 dias.

Entre os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, a sobrevida média geral foi 933 dias, variando entre ZERO (2 pacientes) e 4199.

A sobrevida pós-operatória média foi de 724 dias. Se forem excluídos os pacientes (17) que faleceram durante a operação, a média de sobrevida pós-operatória atinge 1180 dias. Dois pacientes foram submetidos a duas operações, falecendo durante a realização da segunda. Tiveram sobrevida, após a primeira cirurgia, de 1036 e 1274 dias.

Três pacientes recusaram o tratamento cirúrgico inicialmente proposto, pre-ferindo o tratamento clínico, e apresentam sobrevida de 1533, 1946 e 2225 dias.

O Quadro e o gráfico a seguir mostram a relação entre sobrevida e número de doentes.

QUADRO 6

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SOBREVIDA DOS PACIENTES EM DIAS

Mais de 01 dia - 72 - 96%

Mais de 07 dias - 59 - 78,6%

Mais de 30 dias - 51 - 68 %

Mais de 365 dias - 36 - 48 %

Mais de 730 dias - 31 - 41,3%

Mais de 1825 dias - 14 - 18,6%

Mais de 3650 dias - 02 - 2,7 %

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GRÁFICO II - Sobrevida dos pacientes - entre 0 dias e 10 anos.

As causas de óbito consideradas foram ruptura, coagulopatia e arritmia cardíaca, isoladas ou associadas. Avaliou-se, ainda, se o óbito ocorreu durante o ato cirúrgico ou se teria ocorrido de forma imprevista.

Do total, cinco óbitos foram considerados imprevistos, durante a preparação para a operação ou no pós-operatório imediato, que decorria, aparentemente, sem problemas. Dezessete óbitos ocorreram durante a cirurgia ( 39%).

Ruptura - 27 - 55 %

Arritmia - 25 - 51 %

Coagulopatia - 23 - 47%

As complicações mais freqüentes também foram objeto de estudo, sendo observadas em sessenta e sete pacientes.

Diversos pacientes apresentaram mais de uma complicação. Sua distribuição foi:

Insuficiência aórtica - 36 - 48 %

Oclusão de ramo - 34 - 45,3%

Dispnéia - 29 - 38,7%

Ruptura - 20 - 26,7%

Hemopericárdio - 19 - 25,3%

Hemotórax - 11 - 14,7%

Distúrbio neurológico - 11 - 14,7%

Insuficiência renal - 07 - 9,3%

Disfagia - 04 - 5,3%

Hemorragia digestiva - 03 - 4 %

Disfonia - 02 - 2,7%

Hemoptise - 01 - 1,3%

A confirmação do diagnóstico foi obtida a partir de exames radiológicos, cirurgia ou necrópsia, com a seguinte distribuição:

Necrópsia - 02

Cirurgia - 44

Tomografia computadorizada - 14

Aortografia - 55

Ultra-sonografia - 34

Radiografias do tórax - 05

Setenta e um pacientes foram submetidos a exames radiológicos, com evidência de dissecção em, pelo menos, um método. Em quatro pacientes com quadro agudo de dissecção, ocorreu tratamento cirúrgico imediato ou óbito precoce.Vários pacientes tiveram seu diagnóstico confirmado por mais de um dos métodos.

As radiografias convencionais do tórax apresentaram alguma alteração sugestiva de doença aórtica em sessenta e oito pacientes. Destas, em cinco casos foram consideradas como diagnósticas, por mostrarem crescimento em curto intervalo do aneurisma, com variação rápida do calibre da aorta.

As possíveis falhas dos métodos também foram analisadas, observando-se ,inicialmente, os laudos dos exames que efetivamente pudessem diagnosticar a dissecção aórtica. Tomografia computadorizada, aortografia e ultra-sonografia com relato negativo foram considerados, mesmo que um segundo exame tenha confirmado a doença.

Os exames com ultra-som foram realizados em quarenta e dois pacientes, caracterizando a doença em trinta e quatro.

A aortografia, realizada em sessenta e um pacientes, mostrou sinais diagnósticos em cinqüenta e cinco.

A tomografia computadorizada foi realizada em vinte e dois doentes, com relato de dissecção em dezessete.

Na avaliação dos exames de tomografia computadorizada, foram considerados somente os exames de pacientes com tratamento clínico e os exames pré-operatórios de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico.

No total, ocorreu pelo menos uma falha em dezesseis doentes. Em um paciente ocorreu falha dos três métodos. A confirmação foi obtida por uma segunda aortografia.

Estes dados estão no Quadro abaixo

Vinte e dois pacientes foram submetidos à tomografia computadorizada. Três realizaram os exames fora do HUCFF, com relato de "ausência de sinais de dissecção" em dois e "sinais de dissecção" em um. Dezenove doentes fizeram seus exames no HUCFF, que mostraram resultados positivos, sugerindo o diagnóstico, em dezesseis doentes. No total, dezessete pacientes tiveram o diagnóstico feito pela TC.

A forma como foi redigido o pedido do exame também foi avaliada. Das vinte e uma solicitações dos exames de tomografia computadorizada localizadas, 13 apresentavam a suspeita clínica de "aneurisma da aorta", enquanto que em 08 requisições foi usado o termo "aneurisma Dissecante da aorta" ou equivalente. Consideramos fundamental para o sucesso do diagnóstico que a solicitação do exame seja feita com indicação precisa.

Discussão

Resende (1974) e DeBakey (1982) relatam maior incidência de dissecção aórtica do tipo III em seus estudos (84 e 63%). Roberts (1981) e Petasnick (1991) referem números que, ao contrário, mostram maior freqüência do tipo I (71 e 89 %). Neste estudo, encontramos 44% de pacientes com dissecção aórtica do tipo I, 17,3 % do tipo II e 38,7 % do tipo III. A aorta ascendente e croça estavam envolvidas em 61,3 % dos pacientes (soma dos tipos I e II). A aorta descendente foi acometida em 82,7 % dos doentes (soma dos tipos I e III). Todos concordam com a maior incidência em homens. Encontramos relação homem/mulher 2:1. Resende (1974) refere proporção 2,3:1 e DeBakey (1982) 4,8:1.

A maioria dos serviços, onde estão os estudiosos do tema, utiliza tomógrafos mais avançados. Khandheria, Petasnick e Oudkerk referem uso de tomógrafos do tipo "dinamic scan" e índices de 82, 88 e 100%. Acreditamos que, com a experiência adquirida ao longo dos anos de uso da TC, e melhor equipamento, o índice diagnóstico para o aneurisma dissecante da aorta no HUCFF será equiparável ao dos melhores Serviços dos países mais desenvolvidos. É importante referir que a indicação clínica foi feita de forma inadequada em 13 requisições (62%) de um total de 21 localizadas. Não se deve esquecer que o mais importante fator para o diagnóstico é um elevado índice de suspeita no atendimento médico inicial.

Este estudo não tem a intenção de fazer a defesa da TC como o irrefutável método diagnóstico que resolve todos os problemas do médico, em especial no diagnóstico da dissecção aórtica. Oudkerk e cols. (1983) afirmam que não ocorreram falso negativos ou falso positivos no seu estudo sobre vinte e seis pacientes investigados sob suspeita diagnóstica de dissecção aórtica aguda e cujo primeiro exame foi a TC, com diagnóstico "confirmado" a seguir por aortografia ou cirurgia. Consideramos isto com alguma reserva. Pretendemos mostrar a sua utilidade como meio diagnóstico de apoio, de elevada precisão mas não infalível e que, nas mãos de pessoas experientes, dificilmente permitirá o erro diagnóstico, salvo condições muito especiais e raras em que provavelmente todos ou quase todos os outros métodos também falharão.

A combinação dos vários exames traz a precisão do diagnóstico muito próximo dos 100%, mas não podemos desprezar a possibilidade do erro que, insistimos, nesta doença pode ser fatal.

Conclusões

1 - O Aneurisma Dissecante é mais freqüente em homens, na 6ª década de vida, hipertensos e com aterosclerose.

2 - A aorta ascendente é atingida em 61,3% dos casos. A aorta descendente está envolvida em 82,7% dos pacientes.

3 - A mortalidade, no HUCFF, foi de 52% no primeiro ano, 81,3 % em 5 anos e 97,3 % em 10 anos.

4 - A combinação de exames radiológicos, como radiografias do tórax, aortografia, ultra-sonografia e tomografiacomputadorizada, com forte suspeita clínica, permite diagnosticar a dissecção aórtica em praticamente 100 % dos casos.

5 - A Tomografia Computadorizada, no HUCFF, apresenta sensibilidade diagnóstica de 84%.

6 - As alterações mais encontradas foram: dilatação da aorta (100%), espessamento da parede (90%) e deformidade da luz do vaso (81%).

7 - Identificação do falso lúmen e do septo da íntima são os sinais característicos para o diagnóstico, encontrados em 71 e 62 % dos exames, respectivamente.

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