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Drenagem Externa Percutânea de Pseudocisto de Pâncreas Autor: Claudio Fainstein Instituição: Universidade Federal Fluminense - Hospital Universitário Antônio Pedro Especialidade: Cirurgia Ano: 1997

Introdução

Os pseudocistos do pâncreas constituem uma complicação que representam um problema relativamente comum no controle dos pacientes com pancreatite aguda ou crônica. As alternativas cirúrgicas empregadas para seu tratamento requerem acesso abdominal por ampla laparotomia com derivações e anastomoses, ou mesmo ressecções pancreáticas. Este tipo de abordagem além de bastante agressiva, importa não só em tempo de recuperação prolongado do paciente, como também eleva acentuadamente os custos hospitalares.

A busca de uma opção mais simples, menos agressiva e igualmente segura que possa obter resultados satisfatórios tem sido uma meta dos profissionais que estão envolvidos no contexto desta problemática. Com o aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos de imagem, com destaque para a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, foi possível desenvolver técnicas cirúrgicas de drenagem dos pseudocistos do pâncreas, sem necessidade de laparotomia. Dentre estas opções mais simples, as drenagens externas percutâneas, de acordo com a literatura, encontram grupos de adeptos nos mais diferentes serviços^(10,11,32), com resultados altamente promissores.

Estes aspectos nos motivaram a desenvolver este trabalho, cujo objetivo precípuo constitui em analisar a possível eficácia da drenagem externa percutânea dos pseudocistos de pâncreas.

Pacientes e Métodos

Foi realizado estudo retrospectivo, no Hospital Universitário Antonio Pedro, no período compreendido entre dezembro de 1984 a outubro de 1995, dos pacientes com pseudocisto de pâncreas tratados por drenagem externa percutânea. Analisamos os dados relativos a: sexo, idade, etiologia do pseudocisto , tempo de evolução, quadro clínico, meios diagnósticos, exames hematológicos, tamanho, localização e número de pseudocistos, técnica de drenagem percutânea, análise do líquido drenado, seu volume e aspecto, manuseio dos catéteres, uso de antibióticos, estudo radiológico com contraste iodado hidrossolúvel através do cateter, tempo de drenagem e evolução dos pacientes.

Resultados

A etiologia dos pseudocistos foi atribuída à pancreatite crônica alcoólica agudizada em dez casos, pancreatite aguda idiopática em um e traumática em outro.

O tempo médio de evolução entre o episódio de agudização da pancreatite e a identificação do aparecimento do pseudocisto foi possível de ser determinado em cinco pacientes. O tempo médio foi de 36,2 dias, com o mínimo de quatro e o máximo de 150 dias.

A dor contínua e de localização no andar superior do abdomem, juntamente com a presença de massa abdominal (figura 1), foram o sintoma e o sinal mais freqüentes registrados em 12 de nossos pacientes, conforme verificado na tabela 2.

Figura 1: (clique aqui para aumentar) Figura 1: Abaulamento do andar superior do abdomem, conseqüente a volumoso pseudocisto de pâncreas.

Dentre os quatro doentes com anemia acentuada, o nível mais baixo do hematócrito foi de 25%, achado este atribuído à hemorragia para o interior do pseudocisto.

Dos três pacientes que evoluíram com icterícia, observamos que o nível máximo de bilirrubinemia foi de 18,3 mg.%, verificado em um caso, as custas da fração direta.

Os exames hematológicos mais importantes (tabela 3) mostraram, no momento da internação, uma amilasemia que variou de 122 a 5.600 ui/l. Já a leucometria global oscilou entre 6.000 a 25.000 céls./mm³, com desvio de polimorfonucleares para a esquerda em seis pacientes.

Entre os exames complementares de imagem destacaram-se: a ultrassonografia (figura 2), realizada em 11 pacientes, e a tomografia computadorizada (figura 3) realizada em três. Cabe aqui a informação, que no início do nosso estudo, este último exame não estava disponível no nosso Hospital.

O tamanho dos pseudocistos, verificado através dos exames complementares de imagem, foram classificados como grande (igual ou acima de 6 cm.) nos 12 pacientes estudados. A dimensão mínima foi de 6 cm. e a máxima de 24 cm..

Figura 3: (clique aqui para aumentar) Figura 3: Tomografia abdominal com volumoso pseudocisto de pâncreas.

Os pseudocistos tinham localização na cabeça do pâncreas em dois casos, no corpo em oito, na cauda em três e intra-esplênica em um. O pseudocisto era único em dez e duplo em dois casos, sendo que nestes, localizavam-se no corpo e na cauda pancreática em um paciente, enquanto que no outro a topografia era no corpo do pâncreas e intra-esplênico.

Material e Técnica de Drenagem Externa Percutânea

A técnica empregada em nosso estudo para a drenagens externa percutânea foi basicamente a seguinte:

Material necessário (figura nº 4)

. azul de metileno ou caneta dermográfica
. pinça de Allis
. gaze
. cuba redonda de 50 cc
. álcool iodado 10% ou polivinilpirrolidona - iodo 10%
. campo fenestrado
. seringa de 10 e 20 cc.
. xilocaína 2% frasco ampola com 20cc.
. agulha 25x7 para anestesia
. agulha 80x12 com mandril
. frascos esterelizados para coleta do conteúdo do pseudocisto para análise.
. trocarter para paracentese nº 10 ou cystocath® nº 10
. cateter de Levine nº 10, nº 08 e nº 06.
. fio mononylon 3-0.

Figura 4: (clique aqui para aumentar) Figura 4: Material necessário para realizar a drenagem externa percutânea

Técnica

Durante o exame ultrassonográfico, observado a inexistência de órgão no trajeto entre a parede abdominal e o pseudocisto, marca-se a epiderme com azul de metileno ou caneta dermográfica no ponto mais próximo deste à superfície da parede abdominal. O ultrassonografista estabelece a distância entre o pseudocisto e a pele, e o ângulo ideal de inclinação da agulha para sua penetração.

Procede-se a degermação e antissepsia da pele com álcool iodado 10% ou iodopolivinilpirrolidona 10%.

Infiltração da parede abdominal, no local previsto para a punção, com xilocaína 2%. (figura 5)

Figura 5: (clique aqui para aumentar) Figura 5: Infiltração com anestésico local na área demarcada

Punção do pseudocisto, na área marcada, com agulha 80X12, com mandril, para confirmação da localização e coleta de amostra do conteúdo ( cerca de 20 ml.) para análise laboratorial. (figura 6)

Retirada a agulha, incisa-se a pele no mesmo local por cerca de 0,5 cm. e introduz-se o trocarter, seguindo o mesmo direcionamento orientado pela punção prévia, até atingir o pseudocisto. Caso haja alguma dificuldade em sua localização, o ultrassom é realizado simultaneamente para auxiliar na orientação da trajetória. (figura 7)

Figura 6: (clique aqui para aumentar) Figura 6: Punção do pseudocisto para confirmação de sua posição e coleta de amostra para exame laboratorial

Figura 7: (clique aqui para aumentar) Figura 7: Ultrassonografia simultânea para localização do pseudocisto

Após a retirada do mandril do trocater, é introduzido através do mesmo, cateter de levine compatível com o seu diâmetro, freqüentemente nº 10.(figura 8)

Figura 8: (clique aqui para aumentar) Figura 8: Introdução do cateter através da cânula do trocater.

Figura 9: (clique aqui para aumentar) Figura 9: Cateter de levine fixado na pele com fio de sutura mononylon 3-0

Nas duas ocasiões em que o procedimento foi realizado na sala de tomografia, após o exame tomográfico, o radiologista identifica o local e o melhor ângulo de penetração da agulha, nos permitindo seguir a técnica de drenagem anteriormente descrita.

Nas duas oportunidades em que o paciente apresentava derrame pleural, foi realizada a drenagem pleural no centro cirúrgico, conforme técnica plenamente estabelecida.

Nos 12 pacientes estudados, efetuamos um total de 18 drenagens externas percutâneas, uma vez que dois indivíduos eram portadores de dois pseudocistos (figura nº 10) e em quatro casos houve necessidade de se repetir a drenagem do mesmo pseudocisto.

Figura 10: (clique aqui para aumentar) Figura 10: Paciente com dois pseudocistos drenados simultaneamente.

O volume aspirado no momento da drenagem, como vemos na tabela nº 4, variou de 100 ml a 5.300 ml , tendo como média 1.510 ml..O volume máximo foi verificado no paciente cujo pseudocisto comunicava-se com a cavidade pleural.

O aspecto do líquido drenado foi seroso em seis casos, hemorrágico em seis achocolatado em três, bilioso em dois, e purulento em um, conforme verificado na tabela 4.

A análise do líquido drenado revelou amilase em níveis acima de 1.000 ui/l., em todos os pacientes. Destacamos ainda quatro casos em que encontrava-se acima de 100.000ui/l. (ver tabela 5)

Em dois pacientes, o manuseio diário dos catéteres consistiu em manter apenas o sistema de aspiração ativa. A irrigação diária com soro fisiológico foi empregada em nove casos, a partir do dia da drenagem até a retirada da mesma.

Antibioticoterapia foi utilizada em oito pacientes. Em um de forma profilática, e nos demais, com propósitos terapêuticos. A administração de antibióticos com propósito curativo foi indicado pelo quadro clínico infeccioso que sete pacientes apresentavam. Os antibióticos empregados constam da tabela 6.

O estudo radiológico com a introdução de contraste hidrossolúvel através do cateter foi realizado em 11 pacientes. A presença de comunicação do pseudocisto com o canal de Wirsung foi documentada em dois casos. Em sete pacientes foi realizado no mesmo dia da drenagem, nos outros quatro entre o segundo e terceiro dia pós drenagem. O exame foi repetido em dez casos, entre o sétimo e o décimo dia, após a drenagem externa percutânea.

Com a repetição do exame radiológico observamos em um dos pacientes a comunicação do pseudocisto com o colédoco e o duodeno. Em outro constatamos fístula para o duodeno (figura 11).

Figura 11: (clique aqui para aumentar) Figura 11: Pseudocistografia demonstrando comunicação do pseudocisto com o duodeno

A drenagem externa percutânea foi realizada uma única vez em dez oportunidades, mas em quatro foi necessário repeti-la mais uma vez. A evolução foi considerada bem sucedida em dez pacientes, e mal em dois, os quais tiveram necessidade de terapêutica cirúrgica por laparotomia. Em um dos insucessos, a indicação cirúrgica se fez em conseqüência à terceira recidiva do derrame pleural. A outra foi no paciente portador de dois pseudocistos, que após 16 dias de drenagem externa percutânea, apresentou quadro séptico, conseqüente a presença de três abscessos intra-abdominais.

Dos dez casos que tiveram evolução favorável, o tempo médio de permanência dos catéteres foi de 28 dias, com o máximo de 52 e o mínimo de dez dias. Nos três casos em que se retirou o cateter com menos de dez dias, houve recidiva dos pseudocistos, sendo necessário nova drenagem externa percutânea.

As complicações advindas da drenagem externa percutânea foram de natureza infecciosas em três casos (tabela nº7). Em um paciente houve a formação de três abscessos intra-abdominais, tratado por drenagem externa cirúrgica e antibioticoterapia. Outro apresentou quadro de septicemia, que foi curado com antibióticos e os exames revelaram ser paciente HIV-positivo,. Um caso evoluiu com abscesso subfrênico, resolvido através de drenagem externa percutânea e antibioticoterapia. Em um paciente ocorreu a erosão de um vaso da parede abdominal, no trajeto do cateter, sendo necessário realizar hemostasia por sutura, sob anestesia local.

Discussão

O pseudocisto de pâncreas é uma coleção líquida, adjacente ao pâncreas, envolta por paredes fibrosadas, e sem revestimento epitelial, que se desenvolve em cerca de 10% dos pacientes, geralmente após quatro semanas de um episódio de pancreatite^(17,24,29). Embora não seja freqüente o aparecimento do pseudocisto abaixo deste período, verificamos em um de nossos pacientes o surgimento da massa no quarto dia do episódio de pancreatite.

Em cerca de 50% a 60% dos casos, segundo Bradley⁽⁴⁾, Perez⁽²⁸⁾, Moran⁽²⁹⁾ e Yeo ⁽³⁴⁾ regridem espontaneamente, porém, nos demais podem gerar sintomas bastante inconvenientes que chegam mesmo a se tornar incompatíveis com a atividade normal das pessoas.

Em nossa casuística, a etiologia mais freqüente dos pseudocistos foi atribuída a pancreatite crônica alcóolica agudizada, este achado está em concordância com a literatura consultada^(8,22). Uma das poucas exceções foi Perez⁽²⁸⁾ que em sua série de 40 casos, constatou o predomínio da etiologia biliar.

Entre os sinais e sintomas observados em nossa série, predominaram a massa abdominal palpável e a dor no andar superior do abdomem. Nos relatos de Lesur⁽²⁰⁾, Perez⁽²⁸⁾ e Tennoe⁽³¹⁾, esta sintomatologia também foi a principal queixa dos pacientes. A dispnéia, sintoma pouco verificado na literatura⁽¹⁸⁾, foi por nós observado em um caso, sendo conseqüente a comunicação do pseudocisto para a cavidade pleural, gerando volumoso derrame.

A icterícia, de padrão obstrutivo, observada por nós e por outros autores^(10,26,29), foi considerada secundária a obstrução das vias biliares extra hepática, pelo pseudocisto.

Dentre os métodos de imagem empregados para o diagnóstico do pseudocisto, destacam-se a ultrassonografia e a tomografia, sendo que Nealon⁽²⁵⁾ utilizava-se ainda rotineiramente da colangiopancreatografiagrafia retrógrada endoscópica. Entendemos que o uso rotineiro deste exame não parece acrescentar ganho substancial para o bom resultado das drenagens.

Em um grupo reduzido de pacientes, os pseudocistos de pâncreas podem ainda ser sede de complicações, tais como hemorragia, infecção, ruptura para a cavidade abdominal, assim como obstrução das vias biliares e/ou até mesmo do tubo digestivo^(2,29). A sua comunicação com a cavidade pleural, ocorrida em um de nossos casos, se revelou na literatura, uma situação excepcional^(7,14). Embora não tenhamos documentado a comunicação do pseudocisto com a cavidade pleural, chamou atenção o fato do desaparecimento da massa abdominal com o surgimento pela segunda vez de volumoso derrame pleural esquerdo. Sua cura só foi alcançada após a laparotomia com ressecção pancreática, corpo caudal.

Os cirurgiões e os pesquisadores, tem procurado métodos alternativos de tratamento para o pseudocisto de pâncreas menos agressivos do que os realizados através de laparotomia exploradora. Entre estas técnicas, tiveram mais aceitação a drenagem interna endoscópica^(5,19); punção externa aspirativa^(15,16); drenagem interna percutânea⁽³⁰⁾; drenagem endoscópica transpapilar^(3,6,21)e a drenagem externa percutânea^(24,29,32)

Embora cada método tenha limitações importantes que podem mesmo inviabiliza-los como forma de tratamento, é cada vez maior o número de defensores que os utilizam, quando possível, em virtude das grandes vantagens que apresentam.

Dentre estes métodos, destacamos a drenagem externa percutânea, assim como Gumaste⁽¹⁵⁾, Moran⁽²⁴⁾,Sanfey⁽²⁹⁾e vanSonnemberg⁽³²⁾. As maiores séries e melhores resultados foram registrados quando executados nos serviços de radiologia intervencionista.

Entendemos que a drenagem externa percutânea apresenta as seguintes vantagens:

- baixo índice de complicações

- simplicidade e baixo custo, já que pode ser realizado na unidade de ultrassonografia ou tomografia computadorizada

- boa tolerância pelos pacientes

- evita as complicações de uma laparotomia exploradora

Chamou-nos a atenção a melhora imediata da dor e do desconforto provocados pela presença do pseudocisto após a drenagem externa percutânea, fato também ressaltado por Delattre⁽¹¹⁾ e por nós observados em nove de nossos casos.

Na nossa casuística tivemos a oportunidade de empregar a técnica de drenagem externa percutânea, sob uma forma bastante simplificada, o que não impediu o acesso e instalação de cateter de modo seguro e eficaz . Todavia encontramos na literatura metodologia mais sofisticada para realizá-la, através da punção do pseudocisto, introdução de fio guia, utilização de dilatadores para alargar o trajeto e colocação de cateter tipo "pigtail"^(13,32) Acreditamos que o número de casos bem sucedidos, observados em nossa série, nos autorize a continuar executando a drenagem conforme a técnica por nós descrita.

Uma vez que o pseudocisto é uma doença recidivante, ressaltamos ainda a grande vantagem do método, de poder ser empregado em diferentes ocasiões da evolução dos episódios da pancreatite. Adams⁽¹⁾ descreve dois casos tratado por anastomose cisto-digestiva em que a recidiva do mesmo foi solucionada através da drenagem externa percutânea.

Outro aspecto que consideramos importante é o fato de não ser necessário aguardar o tempo de maturação das paredes do pseudocisto, que normalmente é de quatro semanas, para seu tratamento. Um de nossos casos, foi tratado com êxito no quarto dia de aparecimento. Yeo⁽³⁴⁾ avalia as coleções através de exames tomográficos e as considera imaturas quando a espessura de suas paredes é inferior a um centímetro.

Em pacientes que se encontram com o quadro clínico estável, é possível fazer o acompanhamento do paciente de forma ambulatorial, até a retirada do cateter^(11,32).

Dentre as possíveis limitações de drenagem externa percutânea, por vezes questionadas por alguns autores^(10.32); estão as situações nas quais a sua localização que impossibilitaria ou dificultaria o acesso percutâneo. Lembramos que atualmente os métodos de imagens estão mais eficientes, permitindo quase sempre soluções para que nos possibilitem abordagens mais precisas. Em nossos casos, dois tinham localização na cabeça, oito no corpo, três na cauda e um intra esplênico sendo que todos foram perfeitamente alcançados pelo cateter percutâneo. Quando comparamos este fato com a literatura^(8,28), também verificamos concordância de opiniões.

O tamanho do pseudocisto não nos pareceu constituir uma contra indicação à drenagem externa percutânea, haja visto que a realizamos em coleções com até 24cm. de diâmetro. Yeo⁽³⁴⁾ e Delattre⁽¹¹⁾ consideram, pseudocistos grandes, quando seu tamanho é igual ou acima de seis centímetros. Em todos os nossos casos, o tamanho era superior a este. Acrescentamos ainda, que tivemos mais facilidade em executar o método, nos casos em que o pseudocisto atingia maiores proporções.

O número de pseudocistos, de acordo com Fedorak⁽¹²⁾, parece diminuir a eficiência do procedimento. Nos nossos dois pacientes que apresentavam duplo pseudocisto, apenas um apresentou resultado satisfatório, sendo necessário laparotomia no outro em virtude da formação de abscesso intra abdominal.

A presença de necrose no seu interior é, de acordo com Hariri^(17), um dos principais fatores que contribuem para o mau resultado do método. Entretanto Adams⁽¹⁾ e vanSonnemberg⁽³²⁾ consideram que mesmo nos pacientes com necrose e infecção no interior dos pseudocistos, a drenagem externa percutânea contribuiria, pelo menos, para debelar a infecção local, fato que por si só justificaria o procedimento.

Drenagens externas percutâneas seriadas foram relatadas por: Adams⁽¹⁾, Delattre⁽¹¹⁾e vanSonnemberg⁽³²⁾, que também revelaram índices mínimos de complicações. Entretanto, em nossa série, nos parece que possibilita um aumento no índice de complicações, uma vez que dos quatro pacientes em que houve necessidade de redrenagem, dois deles evoluíram com complicações infecciosas.

A topografia do pseudocisto também não parece contra indicar o método. Uma vez que nossos casos conseguiram êxito independentemente de sua posição anatômica, haja visto que tanto as localizações da cabeça, dois casos, corpo oito casos e cauda quatro casos, podem perfeitamente serem alcançados pelo cateter percutâneo. Quando comparamos com a literatura^(8,22,32), também verificamos resultados semelhantes.

Aspecto dos mais importantes a ser assinalado, é o que se refere a presença da comunicação do pseudocisto com o sistema ductal do pâncreas, verificado através de exame radiológico com a introdução de contraste iodado hidrossolúvel pelo do cateter percutâneo. Constatamos que a presença da fístula não interferiu na cura do pseudocisto, através da drenagem externa percutânea. Este fato por nós verificado em dois casos, foi também observado por Delattre⁽¹¹⁾ e Ohno⁽²⁷⁾.

Devido a possibilidade da alta incidência de fístulas cutâneas, D'Egidio⁽¹⁰⁾ contra-indica a drenagem externa percutânea dos pseudocistos, onde há pancreatite crônica com estenose de canal de Wirsung. Delattre⁽¹¹⁾ discorda, pois após tratar 22 pacientes com estas características de imediato obteve a cura de 11 casos. Relatou recidiva de apenas três casos no período de um ano. Sugere também, que com a associação do procedimento à litotripsia extra-corpórea e à endoscopia transpapilar com retirada dos cálculos e dilatação das estenoses do ducto principal, o índice de sucesso seria ainda maior. Adams⁽¹⁾, D'Agostinho⁽⁹⁾e Morali⁽²³⁾ utilizaram em associação com a drenagem externa percutânea, análogos da somatostatina, nos pacientes em que havia demora na redução do débito da drenagem. No único paciente de nossa série que apresentava dilatação do canal de Wirsung e imagem sugestiva de cálculos no seu interior, a drenagem externa percutânea foi coroada de pleno sucesso.

O aparecimento de fístula do pseudocisto com os órgãos adjacentes, observada durante os exames radiológicos de controle, foi relatado por vanSonnemberg⁽³²⁾ em cinco casos e por Zlotta⁽³⁵⁾ em um. Em nossa casuística foi verificado uma fístula para o duodeno em um paciente e uma comunicação para o colédoco e duodeno em outro.

O tempo médio de permanência do cateter observado em nossos pacientes, foi compatível com o período relatado na literatura.

Dentre as poucas complicações que verificamos com as drenagens externas percutâneas de pseudocisto, foram mais freqüentes as de natureza infecciosa. Este achado é descrito por vanSonnemberg⁽³²⁾ e Adams⁽¹⁾, que relataram o aparecimento de septicemia e, ou a contaminação da cavidade do pseudocisto.

Deslocamento do cateter de sua posição original, com necessidade de redrenagem, em cinco pacientes foi relatado por vanSonnamberg⁽³²⁾, que também refere dois casos de hemorragia pelo dreno que cessou espontaneamente, sem necessidade de hemotransfusão.

Pneumotórax e empiema pleural foram observados por Criado⁽⁴⁾, conseqüente a lesão inadvertida da pleura durante a execução das drenagens. Este mesmo autor apresentou ainda um caso de hemorragia importante, onde houve necessidade de múltiplas transfusões de sangue.

Complicações de natureza hemorrágica, conforme observada em um de nossos casos não foi descrita em nenhum dos trabalhos consultados.

D'Egideo⁽¹⁰⁾ teve como complicação a penetração do cateter para o cólon em dois pacientes.

A mortalidade nula observada em nossos pacientes, em concordância ao verificado na literatura^{(3, ,32)}, corroboram a nossa impressão de que o método estudado realmente apresentam baixos índices

Considerações Finais

1- Acreditamos que a drenagem externa percutânea, conforme a técnica apresentada, pode ser empregada como primeira escolha para o tratamento da maioria dos pacientes portadores de pseudocistos de pâncreas.

2- Ressaltamos como indicação mais precisa para o método, os portadores de pseudocistos com suas paredes imaturas, complicados com infecção, obstrução das vias biliares ou do tubo digestivo, e em pacientes de alto risco operatório que necessitam de tratamento de urgência.

3- Pode ser opção terapêutica para o tratamento definitivo, ou mesmo utilizada como preparo dos pacientes para a realização posterior de anastomoses cisto digestivas ou de ressecção pancreática.

Referências

Qualquer comentário ou sugestão enviar e-mail para Claudio Fainstein

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